Содержание

Как начинается и проявляется гангрена

Но только перечисленным группам необходимо знать, как начинается гангрена, ведь риску подвержены и другие пациенты. Поскольку тромбоз не единственная причина некроза, внимательным нужно быть:

  • Людям, у которых возникает высокий иммунный ответ, а как следствие — воспалительная реакция.
  • Пациентам с обморожениями или ожогами (химическими, термическими, электрическими).
  • Тем, у кого наблюдалось долгое пережатие сосудов конечности из-за гипса, наложения жгута.

В военное время риск гангрены повышается у раненых в сражениях. Но и в мирное время сохраняется опасность занесения инфекции из-за ножевых или огнестрельных ранений.

Как выглядит гангрена ноги

Лечить необходимо любую форму некроза. Хотя сухая гангрена не представляет немедленной опасности для жизни, но и эта форма малоприятна: интоксикации организма не происходит, но боль никуда не девается, а риск перехода во влажную форму высок. Кроме того, из-за способности организма избавляться от мертвых тканей может произойти самоампутация (отпадание).

Как начинается гангрена нижних конечностей при сухой форме:

  • Вначале начинается болевой синдром, продолжающийся до момента отмирания тканей.
  • Пульсация на больной ноге не обнаруживается.
  • Обычно потемнение наблюдается на кончике пальцев. Кожа может иметь коричневый, темно-синий, черный цвет.
  • Граница между некротической и здоровой тканью заметна невооруженным глазом.
  • Больная область уменьшается в размерах.
  • Со временем возникает нечувствительность, иногда больной не может пошевелить ногой.
  • Температуры и ухудшения общего самочувствия нет.

Как проявляется влажная гангрена:

  • Больная область становится холоднее здоровой.
  • Сосудистая сетка становится ярко выраженной.
  • На поверхности кожных покровов возникают темно-красные пятна.
  • Некроз быстро прогрессирует.
  • Граница между здоровой и пораженной областью не имеет четких границ.
  • Конечность опухает и чернеет.
  • Повышается АД, увеличивается пульс.
  • Состояние больного тяжелое, поскольку токсины проникают в кровь.

Газовая гангрена — это наиболее опасная форма некроза с высоким риском сепсиса и летального исхода. Патологический процесс стремительный, конечность за считанные часы приобретает вид разлагающейся ткани с выходом газа при нажатии.

Отдельно стоит отметить, как начинается гангрена при сахарном диабете. При заболевании может возникнуть ангиопатия или нейропатия. Из-за снижения защитных функций любая ранка опасна, а т.к. нередко чувствительность снижается, пациент может пропустить первые симптомы.

Фотографии гангрены и ее лечения +7(800)222-70-43

Вопросы-ответы

Ограниченый некроз большого пальца правой стопы ноги

Здравствуйте! Изначально ударился пальцем ноги об ступеньку в темноте) С начало мазал синяк ийодом, не помогло начало опухать и дергать палец в течении месяца.. Обратился в платную клинику: Осмотр хирурга-говорит похоже на вросший ноготь,я…

Ответ: Перезвоните мне по телефону 8 903 501 91 83

гангрена

Здравствуйте! Хотелось бы узнать у Вас! У моей бабушки ей 84 года, началась гангрена левой ноги ей сделали операцию на сосуды в потологической клиннике им.Горбачевой в санкт-петербурге,но ничего хорошего сделать…

Ответ: Мы успешно этим занимаемся. Пришлите данные исследований, медицинскую выписку и фотографию ноги в разделе «Переписка с доктором». Желательно сделать это максимально быстро, так как гангрена прогрессирует. Можете приехать в ближайшее…

гангрена или другое?…..

Здравствуйте! У моего отца вот такая проблема. Содрал 3 6 дней назад мозоль на пальце ног, палец приобрел синий цвет с кровоподтёком, ходит к хирургу на перевязку, стала выходить сукровица,нога…

Ответ: Срочно к сосудистому хирургу и обязательно сделать УЗИ сосудов.

Атеросклероз и гангрена

здравствуйте у моего отца (71 год)атеросклероз сосудов артерий нижних конечностей, на пальце правой ноги началась гангрена,есть снимки, анализы, надеялись на операцию но нам сказали что уже поздно и ногу сохранить…

Ответ: Необходимо прислать данные УЗИ артерий и фотографии ноги в разделе «Переписка с доктором»….

Диабетическая стопа гангрена

у мужа появилось черное пятно на правой ноге большого пальца не так быстро стала пол стопы темно фиолетовая положили на лечение в хирургию с диагнозом мокрая гонгрена нижний конечности…

Ответ: Мы занимаемся такой патологией. Привозите пациента на консультацию прямо в клинику, при наличии мест и показаний мы его госпитализируем. Свяжитесь с главным врачом Седовым А.В. по поводу гемодиализа и мест…

гангрена большого пальца нижних конечностей

Здравствуйте.Мне 35 лет.30.04.2014г сделали операцию перевязка бедренной артерии.Я не хожу,на голени отёк,стопа не чуствительна.Узи показало флебит поверхностных и глубоких вен н/к,эндартериит артерий н/к с нк 3ст. Мучают невыносимые боли,не сплю.Появились…

Ответ: Срочно приезжайте в клинику, мы имеем все возможности, чтобы помочь. Ампутация в 35 лет м.б. произведена только в безнадежном состоянии. Телефон главного врача Седова Алексея Валерьевича +7903 501 91 83…

критическая ишемия нижних конечностей

Добрый день! Папе 75. 5 он болеет диабетом. В настоящее время пролечился в хирургии, диагноз -полинейропатия, критическая ишемия нижних конечностей. Стопы горят, суставы на них воспаляются, образовываются гойники под…

Ответ: Вам необходимо обратиться к хирургу, это их работа

Синдром Лериша Гангрена

Здравствуйте! Моему отцу (57 лет) поставили диагноз синдрома Лериша. Из-за возникшей гангрены ампутировали три пальца правой ноги начиная с большого. В настоящий момент говорят, что других вариантов кроме как ампутациb…

Ответ: Высылайте медицинские заключения по сосудам, данные ЭХО КГ, фотографии ног. Возможно, мы сможем выполнить эндоваскулярное лечение.

Гангрена ноги

Добрый день. У меня отцу 84 года.Ему ставят диагноз гангрена.Оберацию врачи делать отказываются,ссылаясь на возраст и здоровье.Сейчас нему применяют медикаментозное лечение-ставят капельницы,обезболивающие уколы и мажут ступню мазями,при этом состояние о улучшилось,нога…

Ответ: Пришлите в разделе «Переписка с доктором» фотографии ноги и данные УЗИ исследований артерий. После этого я смогу ответить Вам на этот вопрос….

Гагрена ноги у 75-и летний Бабушки после инфаркта

Здравствуйте!!! хочу у Вас спросить, мою бабушку положили в больницу с гангреной ноги и нам сказали что надо ампутировать ногу выше калена. Она после инфаркта и ей 75 лет. Стоит…

Ответ: Возможны 2 варианта лечения — восстановительная операция на сосудах (шунтирование или стентирование через прокол), либо ампутация по жизненным показаниям.

Задать вопрос

Спасти ногу можно в самой запущенной стадии, или Кто в группе риска по заболеванию артерий

Большинство пациентов Центра спасения конечностей – нового подразделения Первого клинического медицинского центра в Коврове – мужчины.

По словам руководителя Центра, врача по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению Дмитрия Тютьнева, фактору риска развития атеросклероза артерий нижних конечностей подвержен, в основном, сильный пол. Женщин он поражает, как правило, в случае диабета.

Дмитрий Анатольевич рассказал о своих пациентках.


Пациентка Мария Барсукова с доктором Тютьневым в Центре спасения конечностей в Коврове (подробности в конце*)

Пациентка готовится станцевать на свадьбе внучки

76-летняя Вера Григорьевна Чернова из Ивановской области более 15 лет страдает от инсулинозависимой формы сахарного диабета. В этом году произошло резкое ухудшение. Даже в состоянии покоя боль в левой ноге не проходила, напротив, нарастала. Вера Григорьевна потеряла сон. Между тем, на ноге стали появляться трофические язвы. Данные УЗИ (ультразвукового исследования) показали печальную картину: отсутствие кровоснабжения по берцовой артерии, закупорка поверхностно-бедренной артерии с переходом в подколенную. Там наблюдалась одна сплошная бляшка со стопроцентным перекрытием.

Без срочной операции существовал большой риск потери поражённой ноги.

— У меня скоро внучка замуж выходит! Я ей обещала станцевать на свадьбе! — взмолилась пенсионерка.

Во время хирургического вмешательства специалисты Центра спасения конечностей полностью восстановили проходимость поверхностно-бедренной артерии, в неё был имплантирован стент. Также были приведены в норму все другие пораженные артерии. В областях, где имелись трофические нарушения, отсутствовало кровоснабжение, но присутствовал скрытый гнойный карман, рана была санирована.

Пенсионерка была выписана на 15й день с полной сохранной функцией, с нормальной температурой, улучшением состояния по сахарному диабету. Эндокринологу Первого клинического медицинского центра Наталье Яковлевой удалось полностью скомпенсировать пациентке это грозное заболевание.

Вера Григорьевна уверена, что теперь обязательно станцует на свадьбе внучки.


Дмитрий Тютьнев наблюдает в мониторе за работой коллег-хирургов

“Стараемся максимально сохранить опору”

Мы задали Дмитрию Тютьневу несколько вопросов:

— Какой процент пациентов нуждается в операции по спасению конечностей?

— 80 процентов пациентов, обратившихся к нам с заболеваниями артерий нижних конечностей разной степени запущенности, нуждались в экстренном проведении операции, то есть речь шла именно о спасении, а не о плановом лечении. Большинство имели средний или высокий риск ампутации конечностей.

— На какой стадии можно спасти ногу?

— Вплоть до гангрены, на сверхзапущенных стадиях, когда уже наблюдается отмирание конечности. В подобной ситуации мы боремся за уровень ампутации, чтоб он был максимально низким, пытаемся сохранить опору. Если пациенту после операции потребуется протез, то это будет что-то простое, имеющее мало общего с подбором классических бедренных протезов.

Нередко бывает, что у человека половина ноги без кожного покрова, сплошной некроз. Даже в таком, казалось бы, безнадежном случае мы восстанавливаем кровоснабжение нижней конечности, убираем омертвевшие ткани. Затем передаём пациента нашим коллегам — пластическим хирургам, которые восстанавливают кожные покровы, и человек может снова ходить на своей ноге.

Бывает, нам не удается сохранить всю стопу, боремся за каждый сантиметр, но иногда доходит до ампутации одного-двух пальцев. Однако лучше потерять два пальца, но сохранить всю ногу. Протез двух пальцев — самое простое, что можно придумать, с ним опорная функция действует на 100 процентов.

— То,что вы делаете, похоже на чудо! На чём основан метод спасения конечностей?

— Речь идёт о гибридной технологии, таких очень мало в мире. Мы объединили опыт многих поколений различных направлений открытой эндоваскулярной и открытой сосудистой хирургии, чтобы спасать нижние конечности. Когда мы работаем порознь, мы не можем выполнять весь спектр манипуляций, в которых нуждается пациент. У нас эти операции идут на потоке. Мы рады, что работаем в команде, в которой для нас практически нет нерешаемых задач. Мы не стоим на месте, постоянно совершенствуем наш метод.

Записала Катерина Мигулина.

На фото*: Дмитрий Тютьнев с 78-летней пациенткой Марией Ивановной Барсуковой (фамилия изменена). Была направлена в Центр спасения конечностей в Ковров, так как в последнее время практически не могла наступать на правую ногу и, соответственно, — ходить. Проблемы с ногой возникли вследствие сахарного диабета, нейроишемической формы диабетической стопы, сухой гангрены первого пальца, язвы на стопе.

Ишемия нижних конечностей — признаки, симптомы, причины, диагностика и способы лечения заболевания

Что такое ишемия нижних конечностей?

Ишемическое поражение нижних конечностей характеризуется недостаточным поступлением крови к тканям ног в результате нарушения кровообращения. Наибольшая подверженность данным проявлениям характерна для более удаленных отделов нижних конечностей – голеней и стоп. В результате нарастающего дефицита кислорода и питательных веществ в тканях могут формироваться необратимые изменения.

Среди причин, вызывающих ишемию нижних конечностей, на первом месте стоит нарушение проходимости артерий. Вызываться это может несколькими причинами:

  • атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей;
  • затяжной эндартериит;
  • тромботическая закупорка сосудов;
  • поражение диабетической природы;
  • травматическое воздействие.

Ишемические поражения нижних конечностей занимают важное место в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости. Распространенность ишемии нижних конечностей среди населения старше 50 лет составляет 5-8%, а при наличии таких факторов риска, как гиперлипидемия, курение, артериальная гипертония или сахарный диабет, достигает 30%   Источник:
Hirsch A.T. ACC/AHA guidelines for the management of patients with peripherial arterial disease / A.T. Hirsch [et al.] // Am. Coll. Cardiol. — 2006. — № 47 (6). — P. 239-312. .

Опасность заболевания выражается в числе больших ампутаций конечностей в связи с критической ишемией нижних конечностей. По данным отечественных авторов число ампутаций у этой категории больных достигает 10-20%. После такой операции риск смертности достигает 15-30%, а ожидаемая 5-летняя выживаемость не превышает 30%   Источник:
Лебедев С.В. Клеточная терапия критической ишемии нижних конечностей (проблемы и перспективы) / С.В. Лебедев [и др.] // Вестник РАМН. — 2013. — № 3. — С. 33-44. .

Симптомы

Острая ишемия конечностей классифицируется по степеням:

Ишемия напряжения – проявление симптомов характерно только после длительной нагрузки на конечности, в покое больного ничего не беспокоит;

1 степень – степень первичных проявлений. Двигательная активность и чувствительность сохранены, однако появляются чувство онемения, похолодания, болезненные ощущения;

2 степень – происходит ограничение двигательной активности и чувствительности.

3 степень – появляются признаки трофических нарушений в тканях.

Самым главным симптомом данной патологии является перемежающаяся хромота. Она возникает при длительной ходьбе, нагрузке на ноги. Больной вынужден делать остановки для уменьшения болевого синдрома. Это сопровождается появлением отечности ног. С прогрессированием заболевания присоединяется чувство онемения и похолодания конечностей. Постепенно развиваются нарушения трофики: плохо растут ногти, выпадают волосы на конечностях, язвы и дефекты на коже. Конечным итогом острой ишемии нижних конечностей являются либо гангрена, либо хронизация процесса.

Диагностика

Помимо объективного осмотра с проведением оценки чувствительности и двигательной активности проводятся дополнительные методы исследования. Наиболее информативным для постановки данного диагноза является УЗДГ. Она позволяет оценить степень пораженности сосуда, наличие препятствий для нормального кровотока в кровеносном русле. Помимо этого проводятся магнитно-резонансная ангиография, электротермометрия, артериальная осциллография. Они так же помогают определить степень заболевания.

Волков Антон Максимович

сердечно-сосудистый хирург, флеболог

Ишемия нижних конечностей – смертельно опасное заболевание, одна из наиболее частых причин ампутации ног. Эта болезнь без лечения постоянно прогрессирует. Даже хирургические методы восстановления кровообращения на поздних стадиях заболевания не всегда позволяют пациенту вернуться к привычной жизни. При развитии критической ишемии нижних конечностей летальность больных достигает ДО 15%. Своевременно начатая консервативная терапия позволяет улучшить качество жизни больного, замедлить развитие болезни и отсрочить необходимость в хирургическом лечении.

Лечение

Лечение ишемического поражения начинается с корректировки образа жизни больного. Необходимо отказаться от вредных привычек, выполнять комплекс специальных физических упражнений.

Консервативная терапия заключается в приеме антиагрегантов, фибринолитиков, антиоксидантов, спазмолитиков и физиотерапевтического лечения для улучшения тока крови к тканям.

В случае запущенной стадии прибегают к хирургическому лечению, которое обеспечит восстановление проходимости сосуда и обеспечение адекватного движения крови по нему.

Инновационным и перспективным методом лечения пациентов с ишемией нижних конечностей является терапевтический ангиогенез — терапия, направленная на стимуляцию роста новых сосудов в ишемизированных тканях с помощью ангиогенных факторов роста, их генов или стволовых и прогениторных клеток. Методика позволяет улучшить перфузию тканей, уменьшить ишемические симптомы и в ряде случаев предотвратить ампутацию   Источник:
Талицкий К.А. Эффективность терапевтического ангиогенеза у больных с хронической ишемией нижних конечностей / К.А. Талицкий [и др.] // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. — 2011. — Т. 6. — № 3. — С. 89-98. .

 

 

Популярные вопросы

Как заметить ишемию нижних конечностей на ранней стадии?

На 1 стадии нет субъективных симптомов, которые может заметить пациент. Есть лишь симптомы объективные: систолический шум над артериями нижней конечности, слабая пульсация. В этот период понять, что проходимость артерий нарушена, можно при помощи физической нагрузки. При длительной ходьбе или беге (несколько километров) возникает боль в ноге, которая недостаточно кровоснабжается. Она полностью проходит после кратковременного отдыха. Боль связана с тем, что закупоренные кровеносные сосуды не способны пропустить столько крови, сколько требуется для обеспечения работающих мышц кислородом.

 

Что вызывает ишемию нижней конечности? Чаще всего ишемию нижней конечности вызывают атеросклеротические изменения кровеносных сосудов: на их стенках откладываются холестериновые бляшки, значительно сужающие просвет. В свою очередь атеросклероз развивается в силу огромного количества причин, которые действуют комплексно. Основные факторы риска этого заболевания, которые поддаются контролю при помощи коррекции образа жизни или приема препаратов:
  • ожирение;
  • артериальная гипертензия;
  • повышенный уровень холестерина в крови;
  • употребление большого количества продуктов животного происхождения;
  • низкое потребление растительной клетчатки;
  • низкая двигательная активность;
  • курение.

 

Какие существуют методы лечения ишемии нижней конечности?

Хроническая ишемия нижней конечности лечится консервативными методами. Назначаются препараты, улучшающие трофику тканей, расширяющие сосуды, предотвращающие образование тромбов, нормализующие реологические свойства крови. Проводится нормализация показателей артериального давления и липидного профиля. Используются физиотерапевтические процедуры, внутривенное лазерное облучение крови, лечебная физкультура, контрастные водные процедуры, гипербарическая оксигенация. В тяжелых ситуациях прибегают к хирургическому лечению.

 

  • Hirsch A.T. ACC/AHA guidelines for the management of patients with peripherial arterial disease / A.T. Hirsch [et al.] // Am. Coll. Cardiol. — 2006. — № 47 (6). — P. 239-312.
  • Лебедев С.В. Клеточная терапия критической ишемии нижних конечностей (проблемы и перспективы) / С.В. Лебедев [и др.] // Вестник РАМН. — 2013. — № 3. — С. 33-44.
  • Талицкий К.А. Эффективность терапевтического ангиогенеза у больных с хронической ишемией нижних конечностей / К.А. Талицкий [и др.] // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. — 2011. — Т. 6. — № 3. — С. 89-98.

Эндартериит — Симптомы, лечение — Медицинский справочник АМК

Эндартериит – болезнь, которая поражает артерии, ведет к закупориванию их просвета и нарушению процесса кровообращения. Нередко патология сопровождается образование гангрены.

От эндартериита наиболее часто страдают сосуды ног. Недуг обычно поражает мужчин любого возраста, которые имеют вредные привычки. В частности, одной из значимых причин развития патологии является курение.

Если эндартериит не лечить на раннем этапе развития, то патология может привести к потере ноги.

Почему развивается эндартериит?

Истинная причина появления заболевания до сих пор не известна. Однако врачи склонны полагать, что патологию артерий вызывают аутоиммунные процессы. Антитела провоцируют воспалительный процесс и рост соединительной ткани. Она закупоривает просвет сосуда, и воспаление переходит на жировую клетчатку. Развитие соединительной ткани вокруг сосуда еще больше сдавливает его. Ситуация с каждым днем становится все хуже.

Установлена связь развития эндартериита и курения, отравления иными ядами и регулярного переохлаждения. Так же патологию может вызывать нервное перенапряжение.

Симптомы эндартериита

  • Чувство холода в ногах.
  • Чувство появления «мурашек».
  • Повышенное потоотделение в ногах.
  • Изменение цвета кожи (бледность) нижних конечностей.
  • Появление чрезмерной сухости кожи.
  • Изменение состояния ногтей.
  • Чувство усталости в ногах.
  • Появление судорог и болевых ощущений.
  • Возникновение отеков.
  • Ощущение пульсации в артериях.
  • Появление язвенных поражений кожи.

Отдельно стоит отметить такой симптом, как перемежающаяся хромота. Это наиболее характерный признак эндартериита. Иногда человека с этой патологией можно издалека узнать на улице. Из-за спазма мышц и болевых ощущениях в ногах, меняется походка. Человек вынужден часто останавливаться и делать передышки. Во время покоя улучшается кровообращение и интенсивность боли снижается.

Как развивается заболевание?

Эндартериит обычно развивается циклически. Для этой патологии характерны периоды обострения и ремиссии. В течении заболевания выделяют несколько этапов. Первый характеризуется дистрофией нервных окончаний, сужением просвета сосуда, но сохранением питания тканей за счет коллатерального кровообращения. На данном этапе нет характерных симптомов, болезнь чаще всего остается незамеченной.

Следующий этап – спазм сосудов. Он характеризуется еще большим сужением просвета сосудов. Коллатеральное кровообращение перестает справляться с питанием тканей. Проявляются характерные признаки заболевания – ощущение холода в ногах, повышенная утомляемость, хромота. Если терапия эндартериита начинается на этом этапе, то прогноз позитивный.

Следующий этап – рост соединительной ткани. Появляется сильная боль в зоне поражения артерий, интенсивность которой не снижается даже в положении покоя.

И последняя фаза — исход эндартериита. Характеризуется развитием необратимых процессов, таких как некроз тканей и развитие гангрены. На этом этапе наблюдается поражение сосудов всех органов, даже головного мозга и сердца. Исправить ситуацию может только ампутация ноги.

Диагностика эндартериита

При появлении симптомов заболевания необходимо срочно показаться врачу. Лечением этой патологии занимаются сосудистые хирурги. На данный момент существуют современные методы исследования, которые позволяют поставить точный диагноз на ранней стадии и лечить эту патологию.

Для диагностики эндартериита используют такие методы исследования, как объемная сфигмография (измерение пульсации в артериях), УЗИ с допплерографией, реовазография. Нередко используют рентгеновское исследование с контрастным веществом.

Как лечат эндартериит?

К сожалению, медицина не имеет достаточных средств для полного и безвозвратного лечения эндартериита. Терапия помогает лишь замедлить развитие патологии и облегчить симптомы.

Больным рекомендуется отказаться от курения и употребления алкогольных напитков. Рекомендуется пересмотреть свой рацион питания и избегать перееданий. Если имеется лишний вес или ожирение, врачи настоятельно рекомендуют сесть на диету, чтобы похудеть и снизить нагрузку на ноги.

Если больные ведут малоактивный образ жизни, рекомендуется больше двигаться. Не следует отказываться от занятий спортом, даже если присутствует боль в ногах. Наиболее полезным считается езда на велосипеде и плавание в прохладной воде.

Следует поддерживать нижние конечности в чистоте. Обязательно стоит мыть ноги с мылом перед сном и обрабатывать их кремами.

Хирургическое лечение показано в случае, если заболевание прогрессирует, а состояние больного ухудшается.

Способы хирургического лечения эндартериита

  1. Симпатэктомия – хирургическое удаление второго и третьего поясничных ганглиев. Метод позволяет расширить коллатеральные сосуды и значительно улучшить кровообращение в ногах.
  2. Шунтирование – метод соединения сосудов в обход пораженного участка. Наиболее действенный способ лечения.
  3. Тромбинтимэктомия – удаления тромба, закрывающего просвет сосуда.
  4. Ампутация конечности – удаление части ноги. Это самый крайний, но к сожалению, не редкий исход заболевания. К нему прибегают в случае сильных мучительных болей в ногах и развития гангрены.

Чтобы не допустить потери ноги, следует не оттягивать визит к рвачу. Обратиться к специалисту следует при появлении первых признаков заболевания. Так же следует тщательно соблюдать все рекомендации и вести здоровый образ жизни.

Смотрите также:

Некроз нижних конечностей: причины, диагностика и лечение

Некроз нижних конечностей – это разрушение и омертвление тканей стопы, голени или бедра. Он наступает в результате влияния различных патологических процессов, нарушающих полноценную работу организма в целом. Состояние принято называть гангреной.

Причины и симптомы некроза нижних конечностей

Некроз ноги не развивается самостоятельно. Причинами патологического процесса выступают:

  1. Механические повреждения ног. Разнообразные травмы, температурные, химические ожоги, обморожение могут спровоцировать некроз мягких тканей нижних конечностей. Сюда можно отнести неправильный послеоперационный уход.
  2. Инфекционное заражение. При наличии порезов, небольших ссадин нижних конечностей в организм человека может проникнуть болезнетворная бактерия. Развивается острый воспалительный процесс, токсическое отравление продуктами жизнедеятельности микроорганизма. С подобной проблемой сталкиваются люди, посещающие тропические континенты и пренебрегающие правилами безопасности.
  3. Хронические заболевания. Причиной могут стать болезни, которые влияют на кровообращение. При отсутствии кровотока ткани конечностей начинаю деградировать, отмирать. Встречается у людей преклонного возраста.

Различают 3 вида заболевания, характеризующиеся определенной симптоматикой.

Сухая гангрена (асептический некроз) развивается в результате отсутствия кровоснабжения. Сухой некроз пальца наблюдается у людей, страдающих сахарным диабетом. Конечность заметно бледнеет, становится холодной, исчезает чувствительность. Отмечается болезненность. Происходит так называемая мумификация. Некроз провоцирует «самоампутацию» пальца ноги. Состояние протекает без присоединения болезнетворных микроорганизмов. Если бактерии присоединяются, вероятен переход из сухого в мокнущий.

Влажный – характеризуется сильным воспалительным процессом. Развивается при наличии инфекционного возбудителя. Место повреждения темнеет. Мертвые ткани распространяются на здоровые участки. Наблюдается отек, гнойные выделения. От некрозирующей ноги исходит неприятный запах разлагающейся плоти.

Газовая гангрена характеризуется масштабным поражением тканей. Кожа приобретает темный (серый или черный) оттенок. Из очага выделяется темная жидкость с запахом разложения и газа – результата жизненных отходов бактерий.

Стадии и особенности локализации

Международная классификация заболеваний (МКБ 10) рассматривает состояние под кодом R02.

Некрозы нижних конечностей различают по месту локализации, стадии течения процесса. Выделяют 4 стадии гангрены.

Стадия Особенности
1 При начальной стадии проявляются неглубокие поражения. Костная ткань не страдает либо задето до 10%. Пациент чувствует определенный дискомфорт, но это не влияет на полноценное функционирование конечности. Состояние обратимо, но требует квалифицированного вмешательства.
2 Страдает костная ткань – возникают трещины, разрушения. Больного сопровождают болезненные ощущения. Ограничивается передвижение, функциональность конечности. Требуется срочное хирургическое вмешательство.
3 Процесс разложения довольно глубокий. Кость поражена на 40 – 50%. Пациент страдает от сильных болей в области поражения. Функциональность ноги отсутствует либо существенно ограничена.
4 Полное разрушение мягких тканей и кости. Состояние человека критическое. Высокая вероятность сепсиса. Необходима срочная ампутация пораженного места.

Разложение тканей может затронуть всю конечность. Болезнь развивается в тазобедренной области, у коленей, на голенях, а в области стоп – по причине выраженной нагрузки.

У больных диабетом, подагрой, почечной или печеночной недостаточностью наблюдается некроз в области стопы – частые повреждения пальцев, верхнего свода и пятки. Ношение тесной обуви способствует развитию процесса. Если некротический очаг возникает на одном пальце, гангрена распространится и на другие. Главной проблематичностью разложения стопы является частичное или полное ограничение движения. Пациент не может носить обуви, раздражение вызывает острую боль.

При тяжелом состоянии, во избежание токсического отравления организма, распространения омертвения, необходимо ампутировать больной участок вмести с небольшой здоровой областью.

Методы лечения

Существуют разнообразные методы лечения. Иногда больному проводят монотерапию. Пациенту необходимо комплексное лечение. Существует несколько типов терапии заболевания.

Медикаментозный

Лечение медикаментами подразумевает принятие антибиотиков для устранения бактериального влияния на организм человека. Проводится очистка раневой поверхности и нанесение на нее стерильных повязок. Следует мазать раны антисептиками.

Актуально использование лекарств для расширения сосудов, прием противовоспалительных средств и препаратов для устранения симптомов интоксикации. Для решения проблем используют обезболивающие, жаропонижающие лекарства.

Советуем почитать

Хондропротекторы назначают, если некроз затронул костную ткань. Препараты помогают восстановить пораженную структуру кости, укрепить ее и убрать воспалительные процессы.

Хирургический

Хирургическое вмешательство является необходимостью при возникновении некроза. При минимальных повреждениях проводят чистку пораженного участка. Извлекают некротирующие ткани, захватывая здоровые. Манипуляция необходима для предотвращения разрастания гангрены, а в случае бактериального инфицирования – для предупреждения распространения возбудителя.

Ампутация показана пациентам, которым диагностировали влажную или газовую гангрену с динамическим прогрессом. Или присутствует сухой некроз, вылечить который консервативным способом невозможно. Человеку отрезают конечность в месте разложения, затрагивая здоровые ткани, по аналогичному принципу с малоинвазивными операциями.

В домашних условиях

В домашних условиях человек можно лечить гангрену, используя антисептики, обезболивающие препараты и мази с антибиотиками из аптеки. Народные целители предлагают лечить гангрену в домашних условиях при помощи подсолнечного нерафинированного масла и хлорки. Ингредиенты необходимо смешать в пропорциях 10 грамм хлорки на 200 грамм масла, вскипятить. После остывания, лечебное средство наносить на пораженный участок ежедневно, до полного исчезновения мертвых тканей.

Врачи неодобрительно относятся к народному лечению некрозов.

Прогноз жизни и возможные осложнения

Некроз тканей ног – опасное состояние, которое может значительно осложнить качество жизни или привести к летальному исходу. При своевременно оказанной помощи с учетом ампутации конечностей, жизнь пациента сохраняется. Но человек вынужден жить с инвалидностью.

Если необходимая помощь отсутствовала или была оказана не в полной мере, возрастает риск столкновения с вероятными осложнениями:

  • заражение крови – сепсис;
  • болевой шок;
  • острая полиорганная недостаточность в результате развития сепсиса;
  • потеря конечности частично или полностью;
  • кома;
  • летальный исход.

При своевременном лечении риск осложнений значительно уменьшается. Учитывайте необходимость срочного обращения к врачу при появлении первых признаков заболевания.

Некроз опасен для здоровья и жизни человека. Своевременная диагностика и лечение снизит вероятность развития осложнений, необратимых последствий.

Статья проверена редакцией

Асептический некроз: описание болезни, причины, симптомы, стоимость лечения в Москве

Необратимым явлением, во время которого свою жизненную активность прекращают клетки, ткани, органы, называют некроз. Его спровоцировать могут болезнетворные микробы, механические, термические, химические, инфекционно-токсические агенты, которые способствовали разрушению тканей. Кроме этого, некроз может возникнуть, как результат аллергии, нарушенного кровообращения. Учитывая состояние организма и неблагоприятные местные факторы, можно определить выраженную степень омертвления клеток.

Провоцирующим фактором возникновения некроза являются патогенные микроорганизмы, грибки, вирусы. При нарушенном кровообращении и наличии переохлаждения этого участка тела, произойдет усиление спазма сосудов и сильное нарушение циркуляции крови. При чрезмерном перегревании повышается обмен веществ, а если кровообращение нарушено, повышается риск развития некротического процесса.

Как проявляется некроз

Если говорить о первых симптомах некроза, они представлены в виде онемения, отсутствии чувствительности. В такой ситуации необходимо безотлагательно посетить опытного и квалифицированного врача медицинского центра. Кроме этого, кожные покровы становятся бледными. Это происходит потому, что нарушено кровообращение. С течением времени кожа приобретет синюшный оттенок, затем станет чёрной или тёмно-зелёной. При наличии некроза в нижней конечности, человек отмечает быстрое утомление во время ходьбы, ощущение холода, появляются судороги, а также хромота, в результате чего, произойдет образование незаживающих трофических язв, которые со временем будут некротизироваться.

Из-за того, что перестает нормально функционировать дыхательная и центральная нервная система, почки, печень, нарушается кровообращение, у человека ухудшается общее состояние всего организма. Кроме этого, снижается иммунная система, так как появляются сопутствующие заболевания крови, анемия, а также, нарушаются обменные процессы, организм истощается, наблюдается наличие гиповитаминоза и переутомления.

Разновидности

Учитывая происходящие изменения в ткани, существуют некоторые формы некроза. А именно:

  • Причиной возникновения коагуляционного или сухого некроза является сворачивание, уплотнение, высыхание тканевого белка, который затем становится творожистой массой. Это является результатом того, что перестала прибывать кровь и испарилась влага. Участки ткани становятся сухими, ломкими, а также, приобретают тёмно-коричневый или желтовато серый оттенок с четкими демаркационными линиями. На том месте, где произошло отторжение омертвевшей ткани, появятся язвы, произойдёт развитие гнойного процесса, формирование абсцесса. Локализацией сухого некроза является селезенка, почки, культя пуповины у новорожденного ребенка.

  • При колликвационном или влажном некрозе происходит набухание, размягчение и разжижение омертвевшей ткани, а также, образуется масса с серым оттенком, появляется гнилостный запах.

Существуют некоторые виды некроза

1. Если внезапно прекратилось кровоснабжение в ткани или органе, появляется инфаркт. Под термином ишемический некроз подразумевают омертвление какой-либо части жизненно важного органа (мозг, сердце, кишечник, лёгкие, почки, селезенка). Если инфаркт небольшой, наблюдается наличие аутолитического расплавления или рассасывания с последующим восстановлением тканей. Инфаркт может закончиться нарушенной жизнедеятельностью тканей, различными осложнениями, и даже смертью.

2. Если произошло омертвение участка костной ткани, локализацией которого является секвестральная полость, это называется секвестром. В такой ситуации произойдет отделение этого участка от здоровых тканей. Причиной этому служит гнойный процесс.

3. Омертвение кожи, слизистой поверхности, мышечной ткани, называют гангреной. Причиной развития гангрены является некроз ткани.

4. Наличие пролежней наблюдается у того человека, который полностью обездвижен. Объясняется это длительным сдавливанием ткани и повреждением кожи. В результате этого, образуются глубокие гнойные язвы.

Стадии заболевания

Выделяют некоторые стадии развития данной болезни. Первая стадия характеризуется незначительным изменением костных тканей, когда у тазобедренного сустава сохранена функциональность, а болезненные ощущения имеют периодический характер. На второй стадии начинают образовываться трещины на поверхности сустава, нарушается его подвижность, человек испытывает постоянную боль. Третью стадию называют вторичным артрозом, когда в процесс происходит вовлечение вертлужной впадины. Наблюдается значительное снижение подвижности сустава. Такая стадия проявляется постоянными и сильными болезненными ощущениями. На четвёртой стадии начинает разрушаться кость, атрофируются мышцы, боль не устраняют лекарственные препараты.

Что такое асептический некроз головки бедра

Головку бедренной кости относят к проблемной зоне, где повышен риск возникновения закупорки артерий, накопительных повреждений, причиной которых становятся перегрузки и бытовые травмы. Наличие различных патологических процессов могут спровоцировать асептический некроз бедра.

К основным причинам можно отнести длительный прием гормональных препаратов, антибактериальных средств. А также, если человек злоупотребляет алкоголем, часто находится в стрессовом состоянии. Провоцирующим фактором может быть наличие врожденного вывиха бедра, остеопении, остеопороза, системной красной волчанки, болезни Бехтерева, ревматоидного артрита.

Основное количество случаев отличается неутешительным ортопедическим прогнозом, наличием тяжёлого деформирующего артроза. В такой ситуации пациенту назначается проведение эндопротезирования, артродеза суставов или корригирующей остеотомии. Если своевременно провести магнитно-резонансную томографию, можно выявить болезнь на ранней стадии, которую можно вылечить с помощью консервативных методов.

Что такое некроз тазобедренных и коленных суставов

В тазобедренный сустав входят вертлужная впадина, головка бедренной кости. Тазобедренный сустав является самым крупным шарообразным составом в человеческом организме. Он кровоснабжается единственной артерией, проходящие через шейку кости бедра.

Если нарушена циркуляция крови, произойдет нарушение кровоснабжения данного участка, а также, не будет поступать кислород и питательные вещества, костная ткань потеряет свои свойства. Восстановительный процесс станет невозможным, появится остеоартроз, который сопровождается сильной болезненностью.

По истечении некоторого времени развивается некроз тазобедренного сустава. В такой ситуации пациенту необходимо заменить поврежденный сустав. Для этого используется искусственный аналог. Процедура называется эндопротезированием, когда полностью восстанавливается двигательная активность.

Разрушающие процессы в суставе колена появляются в результате травмы и потери кровоснабжения. Сочленения теряют свои функции, человек может стать инвалидом. При асептическом некрозе сустава колена человек испытывает сильные болезненные ощущения, наблюдает, что уменьшилась двигательная способность колена. С помощью магнитно-резонансной томографии и сканирования костей можно выявить начальную стадию изменений, в результате чего предотвращается дальнейшая потеря костной массы.

Используя нестероидные противовоспалительные препараты можно избавиться от болезненных ощущений и снять воспаление. Если человеку показано хирургическое вмешательство, проведут пересадку кости.

Что такое некроз таранной, плечевой кости

При таком заболевании появляются болезненные ощущения в плечевом суставе, ограничивается его движения, в результате чего, повышается риск возникновения атрофии. К редкому явлению относят измененную структуру плечевой кости. При прогрессировании заболеванием пациенту назначается проведения хирургического вмешательства, которое называют эндопротезированием. В данной ситуации это единственный способ, с помощью которого можно восстановить утраченные функции верхних конечностей.

Спонтанно возникает и стремительно прогрессирует некроз таранной кости. При дегенеративных изменениях в голеностопном суставе развивается деформирующий артроз. Благодаря современным диагностическим методам, которые используются в медицинском центре, можно определить раннюю стадию изменений голеностопного сустава. В такой ситуации применяется мозаичная остеохондропластика, в результате чего, восстанавливается анатомия сустава.

Диагностические мероприятия

При подозрении на наличие некроза, пациента могут отправить на рентгенологическое исследование. Однако следует учесть, что с помощью данного метода не выявляется патология на начальном этапе развития. Рентгеновский снимок способен выявить патологию, если она перешла на вторую или третью стадию. Во время исследования данного заболевания сдача анализа крови тоже не принесет эффективного результата. Благодаря современным аппаратам, которые используются для проведения магнитно-резонансной и компьютерной томографии, можно своевременно и с максимальной точностью выявить наличие изменений в структуре тканей.

Чем оканчивается некроз

Благоприятный исход патологии будет при ферментативном расплавлении тканей, прорастании соединительных тканей в оставшуюся омертвевшую ткань с последующим образованием рубца. Участок некроза может обрасти соединительными тканями, в результате чего, происходит образование капсулы. Кроме этого, в омертвевшем участке способна образовываться кость. Это явление называют оссификацией.

Неблагоприятный исход патологического состояния характеризуется гнойным расплавлением, вследствие этого повышается риск возникновения кровотечения, распространения очага. Так будет происходить развитие сепсиса.

При ишемическом инсульте, инфаркте миокарда, некрозе почки или поджелудочной железы, то есть когда поражаются жизненно важные органы, высока вероятность смертельного исхода.

Хроническая критическая ишемия конечностей: диагностика, лечение и прогноз

1. Сантилли Д.Д., Родник Дж. Э., Сантилли СМ. Перемежающаяся хромота: диагностика и лечение. Семейный врач . 1996; 53:1245–53….

2. Дорманди Дж., Верстрате М, Андреани Д, и другие. Второй европейский консенсусный документ по хронической критической ишемии нижних конечностей. Тираж . 1991; 84 (дополнение 4): 1–26.

3. Гордон Т., Каннель ВБ.Предрасположенность к атеросклерозу в голове, сердце и ногах. Фрамингемское исследование. ЯМА . 1972; 221: 661–6.

4. Браун А.Л., Юргенс Дж.Л. Артериосклероз и атеросклероз. В: Allen EV, et al. Заболевания периферических сосудов. Филадельфия: Сондерс, 1972; 57–66.

5. Дебейки М.Э., Кроуфорд Э.С., Гаррет Э, и другие. Окклюзионная болезнь нижних конечностей у больных в возрасте от 16 до 37 лет. Энн Сург .1964; 159: 873–90.

6. Хайд С.П., Конн Джей-младший, Берган Дж. Кистозно-адвентициальная болезнь подколенной артерии. Арка Сург . 1970; 101: 765–70.

7. Хаймович Х. Паттерны артериосклеротического поражения нижних конечностей. Арка Сург . 1967; 95: 918–33.

8. Мавор Г.Э. Картина окклюзии при атеромах артерий нижних конечностей. Корреляция клинических и артериографических данных. Бр Дж Сург . 1956; 43: 352–64.

9. Кутахар CL, Марстон А, Ньюкомб Дж. Ф. Значение давления окклюзии манжеты в оценке заболевания периферических сосудов. Бр Мед J . 1973; 2 (863): 392–5.

10. Уриэль К., Макдоннелл АЭ, Мец CE, Заринс СК. Критическая оценка стресс-тестов в диагностике заболеваний периферических сосудов. Хирургия . 1982; 91: 686–93.

11. Голледж Дж.Заболевания артерий нижних конечностей. Ланцет . 1997; 350:1459–65.

12. Уэлч Х.Дж. Хроническая ишемия нижних конечностей. Компрессор Тер . 1997; 23: 534–538.

13. Чешир, штат Нью-Джерси, Вулф Дж. Х., Никто М.А., Дэвис Л, Драммонд М. Экономика бедренно-бедренной реконструкции при критической ишемии нижних конечностей с использованием аутологичной вены и без нее. J Vasc Surg . 1992; 15: 167–74.

14. Альберс М, Фратези АС, Де Лючия Н.Оценка качества жизни больных с тяжелой ишемией вследствие окклюзионной болезни подпаховых артерий. J Vasc Surg . 1992; 16:54–9.

15. Эклунд А.Е., Эрикссон Г, Олссон АГ. Контролируемое исследование показало значительный краткосрочный эффект простагландина Е1 при заживлении ишемических язв нижних конечностей у человека. Простагландины Лейкот Мед . 1982; 8: 265–71.

16. Шулер Дж.Дж., Фланиган Д.П., Холкрофт Дж. В., Урспрунг Джей Джей, Морланд Дж.С., Пайк Дж.Эффективность простагландина Е1 при лечении ишемических язв нижних конечностей, вторичных по отношению к окклюзионному заболеванию периферических сосудов: результаты проспективного рандомизированного двойного слепого многоцентрового клинического исследования. J Vasc Surg . 1984; 1: 160–70.

17. Тейлор Л.М. младший, Портер Дж.М. Текущее состояние реверсивного трансплантата подкожной вены. В: Берган Дж. Дж., Яо Дж., Ред. Артериальная хирургия. Нью-Йорк: Грюн и Страттон, 1987: 494–501.

18. Тейлор Л.М. младший, Эдвардс Дж. М., Портер Дж. М.Современное состояние реверсивного венозного шунтирования: пятилетние результаты современной серии. J Vasc Surg . 1990; 11: 193–205.

19. Дональдсон МЦ, Манник Дж.А., Уайтмор АД. Бедренно-дистальный анастомоз с большой подкожной веной in situ. Отдаленные результаты использования вальвулотома Миллса. Энн Сург . 1991; 213: 457–64.

20. Бергамини ТМ, Таун Дж.Б., Бандык Д.Ф., Сибрук ГР, Шмитт ДД. Опыт шунтирования подкожных вен in situ с 1981 по 1989 год: определяющие факторы долгосрочной проходимости. J Vasc Surg . 1991; 13: 137–47.

21. Хиноны-Бальдрич В.Дж., Прего А.А., Уселай-Гомез Р., Фрайшлаг Й.А., Ан СС, Бейкер Дж.Д. Отдаленные результаты подпаховой реваскуляризации политетрафторэтиленом: десятилетний опыт. J Vasc Surg . 1992; 16: 209–17.

Физикальное обследование и хроническая ишемия нижних конечностей: критический обзор | Хирургия | JAMA Внутренняя медицина

Объектив Определить клиническую ценность физикального обследования пациентов с подозрением на хроническую ишемию нижних конечностей.

Источники данных Поиск в MEDLINE (с января 1966 г. по январь 1997 г.), личные дела и библиографии учебников по физической диагностике, хирургии и сосудистой хирургии.

Выбор исследования Оба автора независимо оценили исследования как уровень 1, 2 или 3 в соответствии с заранее определенными критериями. Критериями, которые считались важными для анализа чувствительности, специфичности и отношений правдоподобия, были (1) четкое определение изучаемой популяции, (2) четкое определение маневра физического обследования и (3) использование приемлемого критерия стандартного теста для сравнения.

Результаты Следующие положительные результаты помогают клиницистам диагностировать наличие заболевания периферических артерий: аномальный пульс на педалях, одностороннее охлаждение конечности, увеличение времени венозного наполнения и бедренный шум. Другие физические признаки помогают определить степень и распространение сосудистых заболеваний, включая аномальный бедренный пульс, шумы в нижних конечностях, теплые колени и тест Бюргера. Тест капиллярного наполнения и изменение цвета стопы, атрофия кожи и отсутствие волос на конечностях не помогают в диагностических решениях.Математические формулы, полученные на основе двух исследований с использованием многофакторного анализа, позволяют клиницистам оценить вероятность заболевания периферических артерий у своих пациентов.

Заключение Некоторые аспекты физикального обследования помогают клиницистам сделать точные выводы о наличии заболевания периферических артерий и его распространении.

В СВОЕЙ книге «Нарушения кровообращения в конечностях », опубликованной в 1924 г., Бюргер представил клиницистам несколько новых физических признаков заболевания периферических сосудов.В то время как более ранние авторы по сосудистым заболеваниям ограничивались описанием гангрены, Бюргер подчеркивал важность некоторых «продромальных» признаков, включая отсутствие пульса, язвы на пальцах ног и стопах, нарушение роста ногтей, атрофию мягких тканей, плохое наполнение капилляров («экспрессионный тест»). «), бледность стопы при подъеме и темно-красный цвет конечности в опущенном положении («эритромелия»). 1 Современные клиницисты приняли данные Бюргера как характерные для хронического атеросклероза, что несколько неожиданно, поскольку Бюргер считал их наиболее характерными для облитерирующего тромбангиита, редкой формы васкулита мелких сосудов, теперь известной как болезнь Бюргера.Более того, другие видные врачи, писавшие вскоре после появления книги Бюргера, утверждали, что некоторые из открытий Бюргера были ненадежными и клинически бесполезными, особенно капиллярное наполнение и зависимый рубор. 2 ,3

Хроническое заболевание артерий обычно поражает 3 отдельных сегмента нижних конечностей: аорто-подвздошный сегмент (особенно инфраренальную брюшную аорту и общие подвздошные артерии), бедренно-подколенный сегмент (особенно поверхностную бедренную артерию в приводящем канале, туннель среди мышечных групп средняя треть бедра) и перонеотибиальный сегмент (ниже колена).У большинства пациентов имеется бедренно-подколенное заболевание, аорто-подвздошное заболевание или и то, и другое. 4 Значительное перонеотибиальное заболевание встречается редко, если только у пациента нет диабета или облитерирующего тромбангиита. Согласно традиционным учениям, поражение каждого из этих сегментов вызывает специфические симптомы перемежающейся хромоты и нарушения пульса и требует различных хирургических подходов (табл. 1).

Индекс систолического давления между лодыжками и руками (AAI), наиболее распространенный критерий стандарта, используемый в исследованиях физической диагностики, получают путем измерения самого высокого систолического артериального давления на лодыжке (тыльная мышца стопы и задняя большеберцовая артерии) с помощью портативного допплерометра. флоуметра и делением его на артериальное давление в плечевой артерии.У здоровых людей AAI превышает 0,97 (эта граница представляет собой нижние 2,5% измерений большого количества молодых, некурящих, бессимптомных людей). 6 -9 Значения менее 0,97 идентифицируют пациентов с ангиографически подтвержденными окклюзиями или значительными стенозами с чувствительностью от 96% до 97% и специфичностью от 94% до 100%. 6 ,8 У большинства пациентов с перемежающейся хромотой ИАИ составляет от 0,5 до 0,8, и заболевание локализовано в одном сегменте; у пациентов с болью в покое и гангреной ИАИ меньше 0.5 и болезнь не менее чем в 2 сегментах. 6 -8

В этом обзоре рассматривается диагностическая точность многих продромальных находок Бюргера по сравнению с ИАИ и другими стандартными критериями, а также то, действительно ли определенные аспекты физикального обследования помогают клиницистам точно определить местонахождение артериальных окклюзий и стенозов у ​​пациента, как предложено в Таблица 1.

Один из нас (С.R.M.) провел поиск в MEDLINE статей, опубликованных в период с января 1966 г. по январь 1997 г., чтобы найти все соответствующие публикации по прикроватной диагностике заболеваний периферических сосудов (конкретной стратегией были артериальные окклюзионные заболевания/заболевания периферических сосудов И физикальное обследование ИЛИ заболевание периферических сосудов/заболевания периферических сосудов ИЛИ перемежающаяся хромота). /ди ИЛИ пульс/), все ограничено английским языком и людьми. На основе обзора заголовков и рефератов были извлечены соответствующие публикации, включая все статьи, в которых определялась межнаблюдательная изменчивость, и все, в которых физические признаки сравнивались со стандартным объективным критерием.Для завершения поиска были просмотрены библиографии этих статей и учебников по физической диагностике, хирургии и сосудистой хирургии.

Мы оба независимо изучили выбранные исследования по следующим критериям: (1) четкое определение исследуемой популяции, (2) четкое определение маневра физического обследования, (3) использование приемлемого критерия стандартного теста (расчет AAI, прямое измерение давления, ангиография), (4) беспристрастный отбор пациентов (т. е. последовательные пациенты или популяционная выборка), (5) предопределенные аномальные пороги для стандартного критерия и (6) слепое сравнение результатов теста и стандартного критерия.Исследования, удовлетворяющие всем 6 критериям, были оценены на уровне 1; те, у кого меньше всех 6, но удовлетворяют как минимум 1, 2 и 3, оценивались как 2-й уровень; а всем остальным был присвоен уровень 3. Мы обсуждали и разрешали любые разногласия в классификации на основе консенсуса.

Из 17 выявленных исследований 7 были отнесены к уровню 1, 9 -15 5 — к уровню 2, 16 -20 и 5 — к уровню 3. 21 -1085 9 10 ,11,16 ,21 были исключены из анализа пульсового исследования, поскольку каждое определяло как ненормальное отсутствие только 1 из 2 педальных пульсов, обычное явление у здоровых людей (см. ниже) и биологически неправдоподобный признак заболевания (ишемия нижних конечностей в любом из 2 верхних сегментов должна вызывать исчезновение обоих педальных импульсов).Исследования уровня 3 и другие цитаты могут появляться в обсуждении, если они содержат оригинальные описания физических данных, уникальные идеи или данные, подтверждающие результаты исследований уровня 1 и 2. Однако мы использовали только исследования уровня 1 и 2 для расчета чувствительности, специфичности и отношения правдоподобия (LR).

Данные выражали в виде чувствительности, специфичности, положительного и отрицательного LR и статистики κ в соответствии с традиционными определениями. 26 Если конкретный LR, положительный или отрицательный, имеет значение, близкое к 1, этот результат теста бесполезен для принятия диагностических решений у постели больного. 27

Диагностика заболеваний периферических артерий

Исследование импульсов педали

Чтобы лучше понять диагностическую ценность исследования пульса, важно сначала рассмотреть вариации между исследователями и нормальные вариации сосудистой перфузии стопы.При принятии решения о наличии или отсутствии конкретного пульса клиницисты демонстрируют удовлетворительное или почти идеальное согласие (κ=0,20–0,92) (таблица 2), хотя попытки различить нормальный и сниженный пульс вызывают значительные разногласия (κ=0,01–0,15) (табл. 2). Таблица 2). Таблица 3 показывает, что в исследованиях большого числа здоровых людей пульсация на тыльной поверхности стопы, задней большеберцовой и бедренной мышцах не прощупывается в 8,1%, 2,9% и 0% случаев соответственно (таблица 3), 37 результаты которые одинаковы во всех возрастных группах. 35 Даже когда врач не может пальпировать один из педальных импульсов у здорового человека, тем не менее, он обычно слышен с помощью допплеровского флоуметра, при этом тыльная артерия стопы врожденно отсутствует только в 2% конечностей, а задняя большеберцовая – в 0,1% . 39 ,40 Анатомы, препарирующие нормальные стопы, обнаружили, что когда тыльная артерия стопы мала или отсутствует, задняя большеберцовая артерия видна; когда задняя большеберцовая артерия мала, видна тыльная мышца стопы. 41 Эти нормальные паттерны коллатерального кровообращения не только помогают объяснить, почему клиницисты используют тот импульс на педали, который имеет самое высокое кровяное давление, для расчета ИАИ, но и почему только 0,7% нормальных конечностей не имеют пульса на обеих стопах (таблица 3).

В соответствии с этими анатомическими исследованиями и исследованиями на здоровых добровольцах отсутствие пульса на обеих педалях показало, что это мощный предиктор наличия сосудистых заболеваний (AAI<0,9) в исследуемой конечности (LR+=9.0-44,6; Таблица 4). Однако для определений заболевания, включающих только самые тяжелые случаи (AAI<0,5), положительные LR ниже (LR+=3,0-3,8), вероятно, из-за пониженной специфичности (т. е. у многих пациентов с AAI между 0,5 и 0,9 также отсутствует импульсы педали).

Тем не менее, примерно у одной трети пациентов с заболеванием, иногда на угрожающем конечности уровне (т. е. ИАИ<0,5), 12 имеется по крайней мере 1 пальпируемый пульс на педалях (чувствительность 0,63–0,95) (таблица 4). Хотя существует некоторая корреляция между артериальным давлением и пальпируемостью его пульса, 30 эта взаимосвязь вариабельна.В тыльной артерии стопы, например, диапазон систолического давления, связанного с пальпируемым пульсом (среднее значение ± стандартное отклонение, 151 ± 27 мм рт. ст.; диапазон 64–220 мм рт. ст.), значительно перекрывается с непальпируемым (среднее значение 112 ± 56 мм рт. ст.). мм рт.ст., диапазон 42-300 мм рт.ст.). 16 Не существует порога абсолютного давления, ниже которого пульс становится непальпируемым, что предполагает наличие других переменных, таких как очень гибкая стенка сосуда, высокая скорость артериального оттока дистальнее пульса, высокий сердечный выброс, поверхностное расположение артерии, низкая вязкость крови или при некоторых формах заболевания может сохраняться пальпируемый пульс, несмотря на низкое давление. 42 ,43

У некоторых пациентов с ложноотрицательными результатами обследования (т.е. при наличии заболевания, но пальпируется пульсация на педалях) пульсация на педалях исчезает во время физической нагрузки. 44 -47 Подобно тому, как проба с физической нагрузкой выявляет значительные стенозы коронарных артерий, нагрузка на конечности, по-видимому, приводит к непропорциональному распределению крови в мышцах с лучшей перфузией и вдали от дистальных тканей с плохой перфузией, в результате чего конечность становится симптоматической, давление падает, а пульсация педали исчезает.Точное количество пораженных конечностей с ложноотрицательными результатами обследования становится положительным при физической нагрузке, никогда не изучалось, но связанная с этим серия исследований показала, что от 2% до 13% аномальных ИАИ возникают только после стресса. 8 ,11 (Большинство этих пациентов, однако, никогда не подвергались ангиографии, что ставит вопрос о том, все ли они представляют собой истинно положительные результаты). часто (у 16 больных за 2 года в 1 хирургической практике). 47 Эти хирурги предлагают различные простые маневры у постели больного для выявления этого феномена, все доходящие до хромоты (бег на месте, ходьба, стойка на носках или многократное сгибание лодыжки, преодолевая сопротивление). 44 ,45,47

Наличие шума в бедренной артерии является убедительным индикатором заболевания (LR+=4,7-5,7). Однако, поскольку тест нечувствителен (чувствительность 0,20–0,29), отсутствие бедренного шума не изменяет достоверно вероятность заболевания (LR-=0.7-0,8) (табл. 4). Два других полезных положительных результата, хотя оба они нечувствительны (чувствительность 0,10–0,25), — это аномально удлиненное время венозного наполнения (LR+=3,6–4,6) (см. контралатеральная конечность (LR+=5,8) (табл. 4). В другом исследовании 12 обнаружение того, что ступня холоднее, чем ипсилатеральная ипсилатеральная голень, не помогло (LR+=1,2-1,5), но это неудивительно, поскольку кожный кровоток, основной детерминант температуры поверхности кожи, часто уменьшается в сторону увеличения. ступни для сохранения тепла тела, в результате чего пальцы ног в норме на 2–6 °C холоднее, чем ипсилатеральная паховая область. 48 Односторонняя холодная стопа, однако, ненормальна и обычно указывает на заболевание артерий. 15

Наличие аномалий цвета (бледный, красный или синий цвет) были слабыми предикторами заболевания (LR+=1,6-2,8), но в обоих исследованиях, в которых изучались эти данные, 12 ,15 изменение цвета стопы ничего не добавляло. к клиническому прогнозу после многофакторного анализа. Таблица 4 также показывает, что аномальное время наполнения капилляров, отсутствие роста волос в дистальных отделах нижних конечностей и атрофия кожи бесполезны для клинициста.Другое исследование уровня 3 также не обнаружило различий в выпадении волос на нижних конечностях у 40 пациентов с сосудистыми заболеваниями и у 40 контрольных субъектов. 23

Распространение сосудистых заболеваний

Одно исследование, получившее 3-й уровень, поскольку в нем не содержались подробные инструкции по выполненным маневрам физического осмотра, показало, что сосудистые хирурги, использующие традиционные методы у постели больного (аналогичные тем, что представлены в таблице 1), точно предсказали распределение окклюзий и стенозов у ​​96% из 102 пациентов с симптомами. (прогнозы предшествовали измерению ИАИ или ангиографии). 22 В другом исследовании обнаружение сильно сниженного или отсутствующего бедренного пульса у пациентов с подозрением на сосудистое заболевание подтвердило диагноз аорто-подвздошного заболевания (LR+=∞; специфичность 1,0; 95% доверительный интервал 0,93-1,0; таблица 6). . 19 Подвздошные шумы (шумы над паховой складкой) являются более скромными предикторами аорто-подвздошного заболевания (LR+=2,2; таблица 6), что позволяет предположить, что либо тривиальные стенозы в аорто-подвздошном сегменте могут вызывать шумы, либо шумы из-за значительных стенозов, удаленных от аорто-подвздошного сегмента. сегмент может иррадиировать в пах.Тем не менее, обнаружение бедренных или подвздошных шумов в сочетании с другими клиническими признаками аорто-подвздошного заболевания (перемежающаяся хромота, аномальный бедренный пульс) имеет большее значение. Среди пациентов с 2 из этих 3 клинических признаков у 83% было аорто-подвздошное заболевание в одном исследовании 19 , а у пациентов со всеми тремя признаками аорто-подвздошное заболевание было у 100%. В другом исследовании у 50 пациентов с подозрением на сосудистое заболевание и интактными подколенными пульсами (пациенты с маловероятной полной окклюзией сосудов) обнаружение любых шумов в конечностях было предиктором значительных стенозов при ангиографии (LR+=3.2) (таблица 6), что имеет важное терапевтическое значение, поскольку эти пациенты могут быть кандидатами на ангиопластику (таблица 1). 14

Отрицательный результат теста Бюргера (таблица 5) исключил заболевание дистальнее приводящего канала при исследовании 55 конечностей с симптоматическими сосудистыми заболеваниями (LR-=0; чувствительность 1,0; 95% доверительный интервал 0,72-1,0; таблица 6). 18 Кроме того, положительный результат теста Бюргера указывает на более тяжелое и обширное заболевание. Пациенты с положительным результатом теста имели более низкие AAI (среднее значение ± стандартное отклонение, 0.37 ± 0,29 против 0,62 ± 0,23), больше боли в покое (60% против 8%) и больше гангрены (23% против 0%). 18

В одном исследовании уровня 3 сообщалось об интригующем открытии, что около половины пациентов с поражением артерий, ограниченным бедренно-подколенным сегментом, имели односторонне теплые колени в той же конечности, в то время как ни у одного пациента с заболеванием аорто-подвздошного сегмента колени не были теплыми. 25 Последующие исследования, в основном серии случаев, которые иногда включали инфракрасную термографию, 48 -51 , подтвердили этот вывод.Предположительно, бедренно-подколенные окклюзии вызывают развитие коллатеральных сосудов непосредственно под поверхностью кожи вокруг колена, что приводит к повышению его температуры. Таблица 6 показывает, что «признак теплого колена» является предиктором окклюзии или стеноза поверхностной бедренной артерии, заканчивающейся в области аддукторного отверстия (LR+=2,9, LR-=0,4). Однако важные вопросы о симптоме теплого колена заключаются в том, важны ли подколенные окклюзии для обнаружения (некоторые исследователи заявляют, что это необходимое условие, в то время как другие заявляют, что в этом нет необходимости) и действительно ли этот признак влияет на клинические решения (т. пациенты имеют явное бедренно-подколенное заболевание из-за классического сочетания хромоты икроножных мышц, нормального бедренного пульса и отсутствия подколенного пульса).

Инкрементальное значение комбинаций симптомов и признаков: многофакторный анализ

Целью многофакторного анализа является выявление избыточных диагностических факторов, чтобы определить минимальное количество полезных результатов. Используя многофакторный анализ, 2 исследования 12 ,15 определили, какие клинические данные являются независимыми предикторами заболевания периферических артерий (таблица 7).Хотя в исследования были включены разные популяции (100 % против 10,2 % были пациенты с диабетом), исследовались немного разные результаты (таблица 7) и определялось заболевание по-разному (AAI<0,5 по сравнению с AAI<0,9), оба они касались большого количества пожилых людей. из которых только от 9% до 16% имели хромоту и от 8% до 9% имели заболевание периферических артерий. Важно отметить, что оба исследования показали, что определенные исторические данные являются важными предикторами, и что физикальное обследование существенно дополняет любую прогностическую модель, основанную только на анамнезе.

Независимыми предикторами, полученными при физикальном обследовании, были аномальный пульс на педалях, удлиненное время венозного наполнения, одностороннее охлаждение конечности и шум в бедренной артерии. Изменение цвета стопы, увеличение времени наполнения капилляров, безволосость конечностей и атрофия кожи оказались бесполезными с диагностической точки зрения.

Обе модели включали математические формулы (таблица 8), позволяющие точно прогнозировать вероятность заболевания. Boyko et al. 12 подтвердили результаты своей регрессионной модели с использованием методологии начальной загрузки.Stoffers et al. 15 не проверяли свою регрессионную модель, но маловероятно, что их окончательная модель соответствует данным, поскольку они рассмотрели только 19 потенциальных предикторов низкого ИАИ у 2455 пациентов. Согласно модели Stoffers et al., которая дает диапазон вероятностей от 0,4% до 98%, вероятность ИАИ менее 0,9 у 75-летнего мужчины, который курит и страдает хромотой, аномальным пульсом на педалях, бедренной артериальный шум и односторонняя холодная нога — 93%. У такого пациента дальнейшее диагностическое тестирование с помощью допплеровского флоуметра не требуется.Используя модель Boyko et al., которая дает диапазон вероятностей от 0,02% до 93%, клиницист может определить, что вероятность ИАИ менее 0,5 у 80-летнего человека с диабетом, без истории болезни периферических сосудов. , нормальный пульс и время венозного наполнения 5 секунд составляет всего 3%. Дальнейшие испытания снова не нужны. Только лица с промежуточной вероятностью требуют дальнейшего тестирования — например, 29% вероятность ИАИ менее 0,9 у 64-летней женщины, которая курит и имеет хромоту, слабый пульс на педалях, отсутствие одностороннего охлаждения конечностей и отсутствие шума в бедренной артерии. . 15

Хотя математические формулы в Таблице 8 сложны и слишком обременительны для общего клинического применения у отдельных пациентов, клиницисты могут генерировать простые в использовании цифры, примеры которых приведены в одном из оригинальных исследований. 12

Врачи должны заподозрить хроническую окклюзию артерий у пациентов с хромотой, гангреной, болью в покое, облегчающейся при свисании конечности, или язвами с некротическим основанием в дистальных отделах стопы.Стеноз поясничного отдела позвоночника также может вызывать хромоту, но дискомфорт в конечностях у этих пациентов обычно усиливается при разгибании позвоночника (например, в положении стоя), улучшается при сгибании позвоночника (например, в положении сидя) и значительно варьирует по степени тяжести изо дня в день. чем дискомфорт сосудистой хромоты. 52 ,53

Поскольку AAI является стандартным диагностическим критерием заболевания периферических артерий, клиницисты, имеющие допплеровское оборудование, должны использовать флоуметры, а не физикальное обследование, для постановки диагноза у большинства своих пациентов.Однако врачи первичного звена не всегда имеют легкий доступ к допплеровскому оборудованию, и этот обзор подтвердил ценность традиционного подхода к диагностике, объединяющего информацию как из опроса пациента, так и из физического осмотра. Важные физикальные признаки — наличие или отсутствие пульсации педалей, одностороннее охлаждение конечностей, длительное время венозного наполнения и шум в бедренной артерии — помогают клиницистам определить предполагаемую вероятность заболевания у своих пациентов, что, в свою очередь, соответствующим образом влияет на решения о необходимости лечения. для дальнейшего тестирования.

Однако даже клиницисты, у которых есть доплеровский флоуметр, все равно получают пользу от тщательного обследования пациента. Некоторые пациенты с диабетом имеют кальцинированные дистальные отделы артерий, которые не поддаются сдавливанию, в результате чего ИАИ оказывается ложно высоким (т.е.> 0,9), хотя клиническая оценка по-прежнему указывает на заболевание. 4 Кроме того, у пациентов, у которых ИАИ меньше 0,9, наличие или отсутствие хромоты бедра, аномалии пульса бедра, шумы в нижних конечностях, теплые колени и положительный тест Бюргера помогают определить степень заболевания пациента, его распределение и, если пациент является кандидатом на операцию, необходимую процедуру.

Другие результаты обследования, которые традиционно считались полезными, не помогают диагностическому процессу. Lewis 3 и Pickering, 2 , написавшие вскоре после публикации книги Бюргера, 1 , показали, что тест на наполнение капилляров был ненадежным, поскольку капиллярная кровь, выраженная сильным давлением руки исследователя, могла возвращаться из соседних вен, что позволяло быстро наполнить даже в конечности, полностью ишемизированной экспериментально.Наш обзор также считает бесполезным наполнение капилляров, наряду с некоторыми другими продромальными находками Бюргера, включая безволосые ноги, атрофическую кожу и изменение цвета стопы.

Нерешенными в этом обзоре являются клиническая польза признака теплого колена, диагностическая ценность аномального подколенного пульса (как признак бедренно-подколенного заболевания при наличии бедренного пульса), важность физических упражнений для пациентов с подозрением на заболевание и пальпируемой педалью. импульсов и достоинства «метода визуального промывания», потенциально важного маневра (таблица 5), позволяющего рассчитать ИАИ без доплеровского расходомера.Однако даже без ответов на эти вопросы физикальное обследование остается мощным диагностическим инструментом для клиницистов, у которых есть пациенты с подозрением на хроническое заболевание артерий нижних конечностей.

Принято к публикации 29 августа 1997 г.

Авторы благодарят Томаса Хацуками, доктора медицины, который просмотрел рукопись и предоставил много полезных комментариев.

Оттиски: Стивен Р. МакГи, доктор медицины, Система здравоохранения Пьюджет-Саунд по делам ветеранов (почтовая остановка 111), 1660 S Columbian Way, Сиэтл, Вашингтон, 98108.

1.

Бюргер L  Нарушения кровообращения в конечностях, включая гангрену, вазомоторные и трофические расстройства. Филадельфия, Пенсильвания WB Saunders Co1924;

2. Пикеринг GW О клиническом распознавании структурных заболеваний периферических сосудов. БМЖ. 1933;21106-1110Google ScholarCrossref 3.

Льюис T Сосудистые заболевания конечностей, описанные для практикующих врачей и студентов.  Нью-Йорк, NY Macmillan Co1936;

4.Маник JA Оценка хронической ишемии нижних конечностей. N Engl J Med. 1983;309841- 843Google ScholarCrossref 5. Пятидесятница MJCriqui МХДоррос грамм и другие. Руководство по периферической чрескожной транслюминальной ангиопластике брюшной аорты и сосудов нижних конечностей. Тираж. 1994;89511- 531Google ScholarCrossref 6.Carter SA Непрямое систолическое давление и пульсовые волны при окклюзионной болезни артерий нижних конечностей. Тираж. 1968;37624- 637Google ScholarCrossref 7.Carter SA Клиническое измерение систолического давления в конечностях с артериальной окклюзионной болезнью. ЯМА. 1969;2071869- 1874Google ScholarCrossref 8.Ouriel К. Макдоннелл AEMetz CEZarins CK Критическая оценка нагрузочного тестирования в диагностике заболеваний периферических сосудов. Хирургия. 1982;91686- 693Google Scholar9.Hiatt WRHoag Шамман РФ Влияние диагностических критериев на распространенность заболевания периферических артерий: исследование диабета в долине Сан-Луис. Тираж. 1995;

2-1479Google ScholarCrossref 10.Criqui МХФронек АКлаубер М. Р. Барретт-Коннор ЭГабриэль S Чувствительность, специфичность и прогностическая ценность традиционной клинической оценки заболевания периферических артерий: результаты неинвазивного тестирования в определенной популяции. Тираж. 1985;71516- 522Google ScholarCrossref 11.Hiatt WRMarshall ДЖАБакстер Дж и другие. Методы диагностики заболеваний периферических артерий в исследовании диабета долины Сан-Луис. J Clin Epidemiol. 1990;43597- 606Google ScholarCrossref 12.Boyko Э.Дж.Ахрони JHДавиньон DStensel VPrigeon РЛСмит DG Диагностическая ценность анамнеза и физикального обследования при заболеваниях периферических сосудов у пациентов с сахарным диабетом. J Clin Epidemiol. 1997;50659- 668Google ScholarCrossref 13.Christensen JHFreundlich М. Якобсен БАФальсти-Йенсен N Клиническая значимость пальпации пульса педали у пациентов с подозрением на недостаточность периферических артерий. J Intern Med. 1989;22695- 99Google ScholarCrossref 14. Николсон МЛБирн РЛСтил GACallum KG Прогностическое значение шумов и измерений допплеровского давления при обнаружении стеноза артерий нижних конечностей.  Eur J Vasc Surg. 1993;759- 61Google ScholarCrossref 15.Stoffers ХЕЙХКестер АДМСайзер VRindens PELMKnottnerus JA Диагностическая ценность признаков и симптомов, связанных с окклюзионным заболеванием периферических артерий, наблюдаемых в общей практике: многовариантный подход. Принятие медицинских решений. 1997;1761- 70Google ScholarCrossref 16.Kazmers АКоски MFGroehn ЧАС и другие. Оценка неинвазивного исследования артерий нижних конечностей по сравнению с исследованием пульса. Am Surg. 1996;62315- 319Google Scholar18.Insall RLDavies RJProut WG Значение теста Бюргера в оценке ишемии нижних конечностей. JR Soc Med. 1989;82729- 731Google Scholar19.Johnston KWDemorais Колапинто РФ Сложность оценки тяжести аорто-подвздошного заболевания клиническими и артериографическими методами. Ангиология. 1981;32609- 614Google ScholarCrossref 20.O’Brien Д.П.Уолш TGiven HF Знак теплого колена: оценка.  Eur J Vasc Surg. 1990;4531- 534Google ScholarCrossref 21.Marinelli МРБич KWGlass М.Ю.Примозич JFStrandness DE Неинвазивное тестирование в сравнении с клинической оценкой артериального заболевания. ЯМА. 1979;2412031- 2034Google ScholarCrossref 22.Baker WHString ТАЙЕС AC Диагностика периферического окклюзионного заболевания: сравнение клинической оценки и неинвазивной лаборатории. Arch Surg. 1978;1131308- 1310Google ScholarCrossref 23.Parfrey НРян Дж. Ф. Шанахан Л.Брэди MP Безволосые нижние конечности и окклюзионная болезнь артерий.  Ланцет. 1979;1276Google ScholarCrossref 24.Собинский КРБорозань PGГрей БШулер Джей Джей Фланиган DP Точна ли пальпация бедренного пульса для оценки гемодинамического значения аорто-подвздошного окклюзионного заболевания?  Am J Surg. 1984;148214- 217Google ScholarCrossref 25.Цвайфлер AJ Значение температуры кожи колена в ишемизированных ногах. Arch Intern Med. 1965;115151- 154Google ScholarCrossref 26.

Sackett Д.Л.Хейнс RBTugwell P  Клиническая эпидемиология: основы клинической медицины. Бостон, Массачусетс, Литтл Браун и Ко, 1985;

27.Бойко EJ Исключение или выявление заболевания с помощью наиболее чувствительного или специфичного диагностического теста: короткий путь или неверный путь? Принятие медицинских решений. 1994;14175- 179Google ScholarCrossref 28.Lawson ИРингман С.Р.Масих YFreeman B Надежность пальпации педальных импульсов, подтвержденная статистикой каппа. J Am Geriatr Soc. 1980;28300- 303Google Scholar29.Myers КАСкотт DFDevine Т.Дж.Джонстон А. Х. Дентон М.Дж.Гилфиллан IS Пальпация бедренного и подколенного пульса: исследование точности, оцененное по соглашению между несколькими наблюдателями.  Eur J Vasc Surg. 1987;1245- 249Google ScholarCrossref 30.Brearly Ширман CPSimms MH Пальпация периферического пульса: ненадежный физический признак. Ann R Coll Surg Engl. 1992;74169- 171Google Scholar31.Ludbrook Дж. Кларк АММккензи JK Значение отсутствия пульса на лодыжке. БМЖ. 1962;52941724- 1726Google ScholarCrossref 32.Magee ТРСтэнли ПРВаль Муфтий RSimpson ЛКэмпбелл WB Должны ли мы пальпировать пульс стопы? Ann R Coll Surg Engl. 1992;74166- 168Google Scholar33.Meade TWGardner MJCannon Ричардсон Изменчивость ПК-наблюдателя при записи периферических импульсов. Br Heart J. 1968;30661-665Google ScholarCrossref 34.Sackett DL Учебник по точности и правильности клинического обследования. ЯМА. 1992;2672638- 2644Google ScholarCrossref 35.Morrison H Исследование пульса на тыльной поверхности стопы и задней большеберцовой кости у тысячи человек без симптомов поражения сосудов конечностей. N Engl J Med. 1933;208438- 440Google ScholarCrossref 36.Silverman JJ Частота пальпируемых пульсаций тыльной мышцы стопы и задней большеберцовой кости у солдат.  Am Heart J. 1946;3282- 87Google ScholarCrossref 38.Barnhorst Д.А.Барнер HB Преобладание врожденного отсутствия педального пульса. N Engl J Med. 1968;278264- 265Google ScholarCrossref 39.Nuzzaci Дж. Джулиано ГРиги ДБарончелли ТЛотти Амаринони M Исследование семиологической надежности тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии в диагностике окклюзионной болезни артерий нижних конечностей. Ангиология. 1984;35767- 772Google ScholarCrossref 40.Robertson GSMRistic CDBullen BR Частота врожденного отсутствия пульса стопы. Ann R Coll Surg Engl. 1990;7299- 100Google Scholar41.Reich RS Пульс стопы: его значение в диагностике заболеваний периферического кровообращения. Энн Сург. 1934;99613- 622Google ScholarCrossref 42.Marx ХЮЮ PN Клиническое исследование артериального пульса.  Prog Cardiovasc Dis. 1967;10207- 235Google ScholarCrossref 44.DeWeese JA Пульсация педалей исчезает при физической нагрузке: тест на перемежающуюся хромоту. N Engl J Med. 1960;2621214- 1217Google ScholarCrossref 45.Carter SA Реакция систолического давления на голеностопный сустав на упражнения для ног при легком или сомнительном артериальном заболевании. N Engl J Med. 1972;287578- 582Google ScholarCrossref 46.Laing С.П.Гринхал Стандартный нагрузочный тест RM для оценки заболевания периферических артерий. БМЖ. 1980;28013- 16Google ScholarCrossref 47.Barner ХБКайзер Г.К.Уиллман В. Л. Хэнлон CR Перемежающаяся хромота с пульсацией педалей. ЯМА. 1968;204958- 962Google ScholarCrossref 48.Soulen RLLapayowker М.С.Тайсон RRKorangy АА Ангиография, ультразвук и термография в исследовании заболеваний периферических сосудов.  Радиология. 1972;105115- 119Google Scholar49.Evans ЭЛДжеймс WBForrest H Термография при заболеваниях артерий нижних конечностей. Клин Радиол. 1976;27383- 388Google ScholarCrossref 51.Spence В.А.Кестер RCHowie Гуокер WF Текущее состояние термографии при заболеваниях периферических сосудов. J Cardiovasc Surg (Турин). 1975;16572- 579Google Scholar52.Dong GXPorter RW Тесты с ходьбой и ездой на велосипеде при нейрогенной и перемежающейся хромоте. Позвоночник. 1989;14965- 969Google ScholarCrossref 53.Goodreau Джей Джей Кризи Дж. К. Фланиган п и другие.Рациональный подход к дифференциации сосудистой и нейрогенной хромоты. Хирургия. 1978;84749- 757Google Scholar

Компартмент-синдром нижних конечностей | Травматологическая хирургия и неотложная помощь Открыто

Важность/предыстория

Компартмент-синдром нижних конечностей не является редкостью и может привести к разрушительным последствиям для пациентов и созданию опасной медико-правовой среды для врачей. Быстрая диагностика и своевременное, точное лечение приводят к наилучшему результату.

Последствия нелеченного компартмент-синдрома были впервые описаны Фолькманном в 1881 году. В его знаменательной статье подробно описывалась ишемия конечности, которая, если ее не лечить в течение нескольких часов, приводила к паралитической контрактуре. ишемический инсульт. Bywaters и Beall лучше2 определили болезнь компартмент-синдрома в серии случаев британских жертв Второй мировой войны в 1941 году. Первоначально обозначенная как размозжение с нарушением функции почек, авторы описывают отек конечности, перерастающий в шок, снижение пульса у раненых. конечностей, надвигающейся гангрены конечностей, прогрессирующей почечной недостаточности и, в конечном счете, смерти.Это было дополнительно разъяснено и лучше охарактеризовано Carter et al 3 в 1949 году как мышечная травма, приводящая к повышенному давлению в мышечном компартменте, что ухудшает кровоснабжение, что приводит к некрозу.

Компартмент-синдром возникает, когда давление внутри определенного компартментарного пространства превышает критический порог давления, тем самым снижая перфузионное давление в этом компартменте.4 Внутрикомпартментное кровотечение приводит к повышению внутрикомпартментного давления, что увеличивает венозное капиллярное давление.Капиллярный коллапс возникает, когда компартментное давление превышает капиллярное перфузионное давление, что приводит к клеточной ишемии и некрозу. Интерстициальный отек развивается из-за некроза тканей и еще больше усугубляет компартментный отек. Ишемия ткани длительностью всего 1 час связана с обратимой нейропраксией, тогда как ишемия продолжительностью 4 часа может вызвать необратимый аксонотмезис.5 Ишемия продолжительностью до 6 часов связана с необратимым некрозом и с большей вероятностью вызывает функциональные нарушения.6,7 Vaillancourt et al 8 ретроспективно сопоставили общее время ишемического повреждения тканей с последующим некрозом тканей, наблюдаемым при фасциотомии. У пациентов, доставленных в операционную в течение 3 часов, у 50% были признаки некроза мышц. Интересно, что группа из 11 пациентов имела время от травмы до фасциотомии более 24 часов, и у них не развился некроз тканей, поэтому, вероятно, степень внутрикомпартментного давления также является фактором, определяющим исход.8

Компартмент-синдром может возникать у любой участок тела с закрытыми отсеками.Нога ниже колена является наиболее вероятным местом для развития острого компартмент-синдрома, за которым следуют предплечье, бедро и рука.9 Конкретное место повреждения важно для прогнозирования развития компартмент-синдрома. Gonzalez et al. 10 в исследовании, посвященном оценке стационарного опыта лечения синдрома компартмента, показали, что ни у одного пациента с проникающими ранениями дистального отдела ниже колена синдром компартмента не развился, в то время как у 27% пациентов с проникающим ранением проксимального отдела ниже колена в конечном итоге потребовалась фасциотомия.Точно так же Meskey et al 11 продемонстрировали, что проксимальные переломы большеберцовой и малоберцовой костей имеют значительно более высокую частоту ассоциированного компартмент-синдрома, чем средние или дистальные переломы. Синдром абдоминального компартмента также довольно распространен и хорошо описан. Возможны также ягодичные, кистевидные, стопные, параспинальные и медиастинальные компартмент-синдромы, и их следует контролировать.Отчасти это вторично по отношению к множеству различных причин и описаний болезненного процесса. Было подсчитано, что среднегодовая заболеваемость составляет 0,7 на 100 000 женщин и 7,3 на 100 000 мужчин.13 Примерно 2,8% пациентов, перенесших травму конечности, нуждаются в фасциотомии.9 Когда Фарбер и соавт. Банк для пациентов, перенесших травму артерий нижних конечностей, число нуждающихся в фасциотомии возросло до 41,7%.

Причины компартмент-синдрома разнообразны.Травма является наиболее вероятным провоцирующим фактором, при этом перелом конечности приводит к наибольшему числу случаев компартмент-синдрома.13 Среди пациентов с травмами частота компартмент-синдрома зависит от механизма. В крупнейшем обзоре одного центра Branco et al оценили пациентов с травмами, у которых развился компартмент-синдром, как по механизму, так и по типу травмы. Огнестрельное ранение, за которым следует ножевое ранение, авария на мотоцикле и пешеход, сбитый автомобилем, являются наиболее вероятными механизмами, приводящими к синдрому сдавления.9 У пациентов с комбинированным повреждением артерий и вен вероятность развития компартмент-синдрома составляла 41,8%, тогда как вероятность открытого перелома составляла 5,9%, а закрытого перелома — 2,2%.9 Физические нагрузки и передозировка лекарств, приводящие к длительному давлению на конечность также являются хорошо задокументированными причинами компартмент-синдрома.8 Кроме того, компартмент-синдром может развиваться в неповрежденной конечности из-за большой системной воспалительной реакции и капиллярной утечки.15 отек также может вызвать компартмент-синдром.5

Пропущенный диагноз синдрома компартмента важен из-за прямой заболеваемости пациента и потому, что он создает медико-правовую среду высокого риска для поставщика услуг. Bhattacharya et al оценили 19 закрытых исков о злоупотреблениях служебным положением, что на сегодняшний день является самым обширным обзором медико-правовых аспектов синдрома компартмента в США. Общая сумма ответственности за 16 пациентов, участвовавших в их анализе, составила 3,8 миллиона долларов, а среднее время до закрытия дела составило 5,5 лет.Чуть более половины обращений, 52,6%, закончились положительно для врача. Средняя стоимость защиты дела, даже если решение было принято в пользу врача, составляла 29 500 долларов США.16 Наиболее значимым фактором риска для выплаты страхового возмещения была задержка более чем на 8 часов с момента начала заболевания.16 Marchesi et al оценили 66 случаев в Италии и обнаружили еще более поразительные результаты. В целом, 72% дел привели к вынесению вердиктов в отношении врача со средней общей суммой выплаты в размере 574  680 долл. Они отметили, что 32% дел, возбужденных против врача, были связаны с ненадлежащей задержкой в ​​постановке диагноза.17

Диагностика

Задержка в постановке диагноза острого компартмент-синдрома может иметь разрушительные последствия для пациента. Раннее подозрение на заболевание должно вызывать немедленную реакцию.

Классические признаки острого компартмент-синдрома включают 6 «P»: боль, парестезию, пойкилотермию, бледность, паралич и отсутствие пульса. Боль обычно является первоначальной жалобой и должна спровоцировать выявление острого компартмент-синдрома. Все пациенты из группы риска должны проходить раннее и часто повторяющееся физикальное обследование для оценки боли в мышечных компартментах.За клиническим диагнозом компартмент-синдрома может следовать немедленная хирургическая декомпрессия; однако диагноз часто неясен, и обычно требуется мониторинг давления. Из-за своей субъективной природы, хотя и маловероятной, отсутствие боли не может отрицать возможность компартмент-синдрома. В нескольких отчетах о клинических случаях описаны пациенты с синдромом острого компартмента, которые никогда не испытывали боли. Параличи, отсутствие пульса и парестезии проявляются на поздних стадиях заболевания, часто после необратимого повреждения нервов и мышц, и не должны быть частью рутинных диагностических критериев острого компартмента. синдром.

Необходимо проводить четкое различие между подлежащим оценке и не подлежащим оценке пациентом. Оглушенные пациенты не могут сообщить о ранних симптомах острого компартмент-синдрома, особенно о боли. Несмотря на то, что физикальное обследование этих пациентов все еще может быть выполнено, оно основано на распознавании более поздних стадий заболевания и предвещает неблагоприятные результаты. У таких пациентов следует широко использовать мониторинг давления в компартментах. Техники регионарной анестезии, такие как эпидуральные катетеры или более локальные блокады нервов, также могут блокировать симптомы компартмент-синдрома, делая пациентов, которые в противном случае оценивались бы, не подлежащими оценке.20

Как для пациентов, подлежащих оценке, так и для пациентов, не подлежащих оценке, измерение давления имеет неоценимое значение в диагностике компартмент-синдрома. В знаменательной статье 1975 г. Whitesides et al 21 представили концепцию давления в компартментах в качестве диагностического инструмента. Поскольку проявления компартмент-синдрома могут резко различаться у каждого пациента, давление в компартменте обеспечивает объективную точку данных для принятия клинического решения. После своей оригинальной статьи Уайтсайдс подробно описал свою технику.22 В его методе система давления воздуха создается путем подсоединения ртутного манометра к внутривенной удлинительной трубке и иглы, которая вводится в мышечный отсек. В отсек впрыскивается небольшое количество физиологического раствора, который передает давление воздуха на манометр, и достигается давление в отсеке.

В современной практике часто используется коммерчески доступное устройство, такое как система Stryker. После обнуления игла вводится перпендикулярно коже, а затем в рассматриваемый мышечный отсек.Всего через иглу в отсек вводят 0,3 мл стерильного физиологического раствора. Равновесие достигается за несколько секунд, после чего давление в компартментах считывается на цифровом экране (рис. 1). Если система Stryker недоступна, можно использовать систему преобразования давления, подобную той, которая используется для артериальной линии и аналогична первоначальному описанию Whitesides.

Рисунок 1

Игла с боковым портом, диафрагменная камера и предварительно заполненный шприц, собранные и помещенные в устройство Stryker.50 значение абсолютного давления обсуждалось.23–25 Однако точность использования точек данных давления в одном отделении была поставлена ​​под сомнение. спусковой крючок для открытия отсека. Поскольку это значение учитывает динамическое кровяное давление каждого пациента, считается, что оно является более точным значением для использования в диагностике. Критерии острого компартмент-синдрома.Они не выявили пропущенных диагнозов компартмент-синдрома, когда перфузионное давление менее 30 мм рт.ст. использовалось в качестве критерия для хирургической декомпрессии.29

Сохраняются опасения по поводу постоянно повышенного внутримышечного компартментного давления, несмотря на адекватное перфузионное давление. В ответ Уайт и соавт. разработали исследование для изучения долгосрочной мышечной функции после длительных периодов повышенного внутримышечного давления.30 В их исследовании пациенты с адекватным перфузионным давлением выше 30 мм рт. ст. были сгруппированы по группам с внутримышечным давлением выше или ниже 30 мм рт. рт. ст. более 6 часов.Затем через 3, 6 и 12 месяцев пациенты прошли как мышечную функцию, так и неврологическое тестирование. Было замечено, что давление в изолированном отсеке, даже такое высокое, как 70 мм рт.ст., переносилось до тех пор, пока перфузионное давление оставалось выше 30 мм рт.ст. Не было статистических различий в исходах между группами, и ни у одного пациента не было стойкого неврологического дефицита или контрактуры, независимо от изолированного давления, пока поддерживалось адекватное перфузионное давление. проверка давления в отсеке.Щелевой катетер вводится в рассматриваемое отделение и соединяется с датчиком постоянного давления. Очевидным ограничением этого метода является то, что он лучше всего подходит для измерения одного отсека за раз. Тем не менее было показано, что чувствительность непрерывного мониторинга составляет 94% при специфичности 98%.31 Использование непрерывного мониторинга компартментов в настоящее время изучается с целью создания проверенного инструмента прогнозирования синдрома острого компартмента.32

A задержка в диагностике острого компартмент-синдрома может иметь разрушительные последствия для пациента.Фасциотомии, выполненные более чем через 8 часов после травмы, связаны со значительно более высоким риском инфицирования.33 Нет сомнений в том, что пациентам с риском развития компартмент-синдрома следует проводить частые обследования. С этой целью некоторые группы выступают за протоколы скрининга. Одна группа внедрила систему скрининга компартмент-синдрома для пациентов с травмой высокого риска, в том числе с реанимацией под катетером Свана-Ганца, открытым или закрытым переломом большеберцовой кости, серьезным повреждением сосудов ниже бифуркации аорты, абдоминальным компартмент-синдромом или размозжением живота или таза. рана.Протокол включал физикальное обследование и определение давления в компартментах, по показаниям, каждые 4 часа в течение первых 48 часов. Их исследование показало высокую частоту острого компартмент-синдрома нижних конечностей, 20%, среди пациентов, прошедших скрининг. Несмотря на высокую оценку тяжести травмы и массивные реанимационные мероприятия, ни один пациент в протоколе скрининга не потерял конечность.34

Чрезвычайно важно измерить все мышечные компартменты, а не только тот компартмент, который, как считается, подвергается наибольшему риску.В ноге ниже колена должны быть проверены все четыре отдела, даже несмотря на то, что передний отдел имеет самый высокий риск синдрома сдавления. Распространенной ошибкой является предположение, что пациент с открытым переломом уже прошел декомпрессию. Однако пациенты с открытыми переломами подвержены риску развития компартмент-синдрома.9 Поскольку компартмент-синдром представляет собой динамический процесс, даже если начальное давление в компартменте нормальное, обязательно повторять частые осмотры и проверки давления, чтобы не отсрочить постановку диагноза.

Лечение

Традиционное лечение компартмент-синдрома нижних конечностей представляет собой четырехкомпартментную фасциотомию с двумя разрезами и хорошо описано в литературе. поверхностные и глубокие задние отделы (рисунок 2). Полная фасциотомия имеет первостепенное значение. Неполная фасциотомия не приводит к адекватному высвобождению мышечного компартмента, способствует продолжению синдрома компартмента и приводит к худшим результатам.37

Рисунок 2

Четырехкамерная фасциотомия правой голени через два разреза. Латеральный разрез декомпрессирует передний и латеральный отделы, а медиальный разрез декомпрессирует поверхностный и глубокий задний отделы.50

Латеральный разрез проводится от бугристости большеберцовой кости чуть выше латеральной лодыжки. Разрез продолжают через подкожную клетчатку и выполняют фасциотомию для входа в передний отдел. Его расширяют через продольный разрез по всей длине фасции ножницами с тупыми концами.Внутримышечная перегородка идентифицируется по перфорирующим сосудам. В качестве альтернативы хирург может сделать поперечный разрез над подозреваемым участком перегородки, чтобы подтвердить расположение переднего и бокового отделов. Продольный разрез делается за межкомпартментной перегородкой, чтобы открыть латеральный отдел, стараясь не повредить поверхностный малоберцовый нерв (рис. 3).38

Рисунок 3

Идентификация перегородки, которая разделяет передний и латеральный отделы.Латеральный отсек декомпрессируют длинными ножницами.50

Медиальный разрез делается на два пальца кзади от большеберцовой кости от дистального отдела колена до проксимального отдела медиальной лодыжки. Разрез снова проводят через подкожную клетчатку, не травмируя подкожную вену. Сначала вскрывается поверхностный задний отдел. В глубокий задний отдел проникают, отводя камбаловидную мышцу от заднего края большеберцовой кости. Глубокий задний отдел является наиболее часто упускаемым отделом, поэтому важно идентифицировать нижнюю сторону большеберцовой кости, чтобы обеспечить вход в глубокий задний отдел (рис. 4).38

Рисунок 4

Фасциотомия левой ноги, медиальный разрез. Поверхностный отдел декомпрессируют фасциальным разрезом, выполненным примерно на два пальца кзади от большеберцовой кости. Глубокий задний отдел декомпрессируется через фасциальный разрез сразу за краем большеберцовой кости.50

Хотя мы не поддерживаем это, некоторые группы описали использование фасциотомии с одним разрезом для декомпрессии всех четырех отделов голени.39 40 В При этом подходе кожный разрез делается латерально между большеберцовой и малоберцовой костями.Передний и латеральный отделы вводятся обычным образом. Поверхностный малоберцовый нерв отводят кпереди, а заднюю межмышечную перегородку обнаруживают внутри латерального отдела. Поверхностный задний отдел декомпрессируют путем рассечения задней межмышечной перегородки. В глубокий задний отсек можно попасть через передний отдел, оттянув переднюю большеберцовую мышцу латерально и надрезав ее вдоль латеральной части большеберцовой кости через межкостную мембрану.39 Ретроспективная серия случаев не показала различий в частоте глубоких инфекций, несращении кости и продолжительности наблюдения между пациентами с переломами большеберцовой кости, которым выполнялась фасциотомия с одним или двумя разрезами, хотя в этом исследовании не оценивали синдром пропущенного компартмента, требующий повторной фасциотомии. .40 Дополнительная литература по технике фасциотомии с одним разрезом очень ограничена.

При индексной операции, если встречается нежизнеспособная мышца, ее следует удалить. Любая сомнительная мышца может быть повторно исследована во время плановой повторной операции в течение 24 часов после индексной операции.

Для закрытия или перевязки фасциотомных ран можно использовать несколько методов. Сразу после фасциотомии рекомендуется использовать свободную, не стягивающую повязку, чтобы позволить мышце полностью растянуться, особенно если проводятся реанимационные мероприятия. Керликс или марлю, смоченную стерильным физиологическим раствором, следует наложить на рану, прикрыть брюшными подушечками и слегка прикрыть дополнительным керликсом. После индексной операции можно использовать как традиционные влажно-сухие повязки, так и повязки с натяжением, такие как техника шнурков или повязка с вакуумным закрыванием.Целью любого типа повязки для фасциотомии является облегчение отсроченного первичного закрытия раны.

Weaver et al изучили практику перевязки фасциотомии в двух городских травматологических центрах первого уровня. В целом, 18% пациентов в их исследовании смогли быть первично закрытыми при первом возвращении в операционную, а 40% подверглись расщепленной кожной трансплантации. Только 3% пациентов были первично закрыты при втором возвращении в операционную. Среди 38% пациентов, перенесших более двух промываний и санаций раны, ни одному из пациентов не удалось выполнить отсроченное первичное закрытие.41 Когда пациентов подразделяют на раннюю или позднюю фасциотомию, определяемую как менее или более 8 часов от травмы до фасциотомии, у пациентов, перенесших раннюю фасциотомию, значительно выше частота возможного первичного закрытия.34

использование повязки с вакуумным закрытием связано со значительно более высокими показателями первичного закрытия, чем с традиционными повязками.42 И наоборот, Kakagia и соавт. обнаружили, что у пациентов, которые использовали закрывающую повязку с вакуумным усилителем, было значительно больше времени до закрытия раны, чем у пациентов. кто получил технику шнурков.43 Вакуумная закрывающая повязка также была связана со значительно большими расходами, чем техника шнурков.43 Пациенты, которым на ранних стадиях пересаживают расщепленный кожный трансплантат, имеют значительно более короткую продолжительность пребывания в стационаре, чем пациенты, получавшие традиционные повязки.41 Ясно, что с отсутствие консенсуса в данных, в настоящее время большая часть решения относительно повязки для фасциотомии будет зависеть от культуры учреждения и предпочтений отдельного хирурга.

Осложнения/исходы

К сожалению, осложнения после фасциотомии нередки.Почти у трети пациентов, перенесших фасциотомию, возникают послеоперационные осложнения: некроз мягких тканей, расхождение швов раны, инфицирование или некроз кожного трансплантата или потребность в санации тканей. осложнений, чем у пациентов без сосудистой травмы.34 Когда Feliciano et al 35 оценили большую серию синдромов компартмента, которые привели к ампутации, 75% были связаны с задержкой соответствующего лечения.

Одной из самых больших ловушек, связанных с фасциотомией при синдроме компартмента, является отсутствие или неправильное открытие компартмента. Пропущенный отсек является критической технической ошибкой, так как может произойти необратимое повреждение мышц и нервов. В исследовании военных пациентов Ritenour et al 37 показали, что необходимость повторной фасциотомии была связана со значительно более высокой частотой мышечного некроза и четырехкратным увеличением смертности. В послеоперационном периоде необходимо часто обследовать пациента и следить за уровнем креатинкиназы (КК).Неспособность очистить CK или любые другие проблемы с пропущенным отсеком должны вызвать немедленное повторное исследование.

Рабдомиолиз может быть результатом некроза мышц, вторичного по отношению к синдрому компартмента, при котором ишемизированное клеточное содержимое попадает в кровоток. Высвобожденный миоглобин может привести к острому повреждению почек и почечной недостаточности. Поскольку высвобождение цитокинов, связанное с рабдомиолизом, вызывает отек, оно также может ускорить и усугубить синдром компартмента. В некоторых случаях рабдомиолиз является провоцирующим фактором в возникновении компартмент-синдрома.Сообщалось, что частота рабдомиолиза после синдрома острого компартмента составляет 44,2%.44 Из пациентов, у которых развивается рабдомиолиз, от 14,4% до 39,1% развивается острая почечная недостаточность (ОПП).44,45 Факторы риска рабдомиолиза включают пациентов, употребляющих наркотики и алкоголь, и с отсутствием пульса в пораженной конечности.44 Среди пациентов, у которых развивается ОПП, связанная с синдромом травматического компартмента, потребность в диализе высока, в одной серии задокументировано 44,4%.44

Потеря конечности, возможно, является наиболее разрушительным осложнением компартментный синдром.Зарегистрированная частота ампутаций после синдрома компартмента составляет от 5,7% до 12,9%.18 46 47 Факторы риска ампутации включают мужской пол и связанное с этим повреждение сосудов.47 Задержка времени до фасциотомии также связана с необходимостью ампутации.18 Пациенты, которые не требуют ампутации, все равно может развиться огромная инвалидность. У до 18,2% пациентов развивается отвисание стопы47, от 10,2% до 84,6% наблюдается хроническая боль в нижних конечностях47, 48, и в одном исследовании только 69,2% вернулись к работе.47 качество жизни, чем у пациентов, которые не считали шрам от фасциотомии проблемой.49 Сообщается, что смертность после компартмент-синдрома достигает 15% в одной серии случаев, хотя причинно-следственная связь не ясна.46

Заключение

Бдительность является ключевым моментом при оценке и лечении пациентов с компартмент-синдромом нижних конечностей. Классические признаки синдрома компартмента, «6 P», могут быть обманчивы. Если есть какие-либо опасения по поводу компартмент-синдрома, особенно когда боль у пациента непропорциональна поврежденной конечности, следует немедленно проверить давление в компартментах.Фасциотомия — это простое и понятное лечение, которое очень эффективно при раннем выполнении.

Симптомы, причины, диагностика, лечение и профилактика

Что такое гангрена?

Гангрена возникает, когда ткани вашего тела отмирают после потери крови, вызванной болезнью, травмой или инфекцией. Обычно это происходит в конечностях, таких как пальцы рук, ног и конечности, но вы также можете получить гангрену в ваших органах и мышцах. Существуют разные виды гангрены, и все они нуждаются в немедленной медицинской помощи.

Каковы факторы риска гангрены?

Любое состояние, при котором снижается кровоток, увеличивает вероятность развития гангрены, в том числе:

 

Какие существуют типы гангрены?

Существует два основных типа гангрены:

Сухая гангрена: Чаще встречается у людей с сосудистыми заболеваниями, диабетом и аутоиммунными заболеваниями. Обычно это влияет на ваши руки и ноги. Это происходит, когда что-то — часто плохое кровообращение — блокирует приток крови к определенной области.Когда ваша ткань высыхает, она меняет цвет. Он может быть от коричневого до пурпурно-синего и черного. Ткань часто отпадает. В отличие от других типов гангрены, у вас обычно нет инфекции. Но сухая гангрена может привести к влажной гангрене, если она заразится.

Влажная гангрена: Этот тип почти всегда связан с инфекцией. Ожоги или травмы, при которых часть тела раздавлена ​​или сдавлена, могут быстро перекрыть кровоснабжение в этой области, убив ткани и повысив вероятность заражения. Ткань отекает и покрывается пузырями; его называют «влажным», потому что он вызывает гной.Инфекция от влажной гангрены может быстро распространиться по всему телу.

Типы влажной гангрены включают:

Внутренняя гангрена: Это гангрена, поражающая внутренние органы. Обычно это связано с инфицированным органом, таким как аппендикс или толстая кишка.

Газовая гангрена: Газовая гангрена встречается редко, но особенно опасна. Это происходит, когда вы получаете инфекцию глубоко внутри вашего тела, например, внутри мышц или органов, обычно из-за травмы. Бактерии, называемые клостридиями, выделяют опасные токсины или яды вместе с газом, который может задерживаться в тканях.Ваша кожа может стать бледной и серой и издавать потрескивающий звук при нажатии. Без лечения газовая гангрена может привести к летальному исходу в течение 48 часов.

Гангрена Фурнье: Также редкое заболевание, гангрена Фурнье вызывается инфекцией в области половых органов. Он поражает мужчин чаще, чем женщин. Если инфекция попадает в ваш кровоток, состояние, называемое сепсисом, может быть опасным для жизни.

Прогрессирующая бактериальная синергетическая гангрена (гангрена Меленея): Этот тип обычно вызывает болезненные поражения кожи через 1–2 недели после операции или незначительной травмы.Это также редко.

Каковы симптомы гангрены?

Симптомами сухой гангрены являются:

  • Сморщенная кожа, которая меняется с синей на черную и со временем сходит
  • Холодная, онемевшая кожа
  • Боль

Симптомы влажной гангрены включают: плохое самочувствие

  • Красная, коричневая, пурпурная, синяя, зеленовато-черная или черная кожа
  • Пузыри или язвы с неприятным запахом (гной)
  • Потрескивающий звук при нажатии на пораженный участок
  • Тонкая, блестящая , или безволосая кожа
  • Граница между здоровой и поврежденной кожей
  • Внутренняя гангрена вызывает сильную боль в пораженной области.Например, если у вас гангрена в аппендиксе или толстой кишке, у вас, вероятно, будет боль в животе. Внутренняя гангрена также может вызвать лихорадку — состояние, требующее экстренной хирургической операции.

    Как диагностировать гангрену?

    Ваш врач спросит о ваших симптомах и истории болезни. Вы можете сдать:

    • Анализы крови. Они ищут бактерии или проверяют наличие признаков инфекции, например большее количество лейкоцитов, чем обычно.
    • Визуальные тесты. Тесты КТ и МРТ сообщают вашему врачу, распространилась ли ваша гангрена и не скопился ли газ в ваших тканях.При артериограмме врач вводит краситель в вашу кровь, а затем делает рентген, чтобы проверить кровоток и найти закупоренные артерии.
    • Культуры. Ваш врач может взять образец крови, жидкости или ткани и изучить его под микроскопом на наличие признаков гибели бактерий или тканей.
    • Хирургия. Это может подтвердить внутреннюю гангрену или сообщить врачу, распространилась ли гангрена.

    Возможные осложнения гангрены?

    При попадании инфекции в кровь у вас может развиться сепсис и септический шок.Это требует немедленного лечения. Симптомы включают в себя:

    • Низкое кровяное давление
    • учащенное сердцебиение
    • Одышка
    • Изменение температуры тела
    • Бред
    • боль тела и сыпь
    • Confusion
    • Холодная, липкая, бледная кожа
    • Death

    Как лечить гангрену?

    Лечение всех форм гангрены включает удаление мертвых тканей, лечение и остановку распространения инфекции, а также лечение состояния, вызвавшего гангрену.Чем раньше вы начнете лечение, тем больше у вас шансов на выздоровление.

    Ваше лечение зависит от типа гангрены и может включать:

    Хирургическое вмешательство. Также называется санацией раны. Обычно это лечение первой линии. Ваш врач удаляет мертвые ткани, чтобы предотвратить распространение инфекции. Возможно, им потребуется удалить пораженную конечность, палец или палец ноги (ампутация).

    Личинкотерапия. Хотите верьте, хотите нет, но личинки до сих пор играют важную роль в современной медицине. Это нехирургический способ удаления мертвой ткани.Ваш врач помещает личинок мух (специально выращенных в лаборатории, чтобы они были стерильными) на вашу рану, где они поедают мертвые и инфицированные ткани, не повреждая здоровые ткани. Они также помогают бороться с инфекцией и ускоряют заживление, выделяя химические вещества, убивающие бактерии.

    Антибиотики. Вам могут вводить антибиотики через иглу (так называемую внутривенную или внутривенную) для лечения или профилактики инфекции.

    Кислородная терапия. Гипербарическая оксигенотерапия может лечить влажную гангрену или язвы, связанные с диабетом или заболеванием периферических артерий.Вы проводите время в специальной камере, наполненной кислородом под более высоким давлением, чем кислород в атмосферном воздухе. Эксперты считают, что высокий уровень кислорода наполняет кровь и ускоряет заживление тканей. Кислородная терапия может также замедлить рост бактерий.

    Чтобы у вас снова не развилась гангрена, вашему врачу необходимо выяснить, что мешает вашему кровоснабжению, и вылечить это состояние. Вам может потребоваться хирургическое вмешательство на сосудах, например шунтирование или ангиопластика, для восстановления кровотока. Вы также можете принимать лекарства для предотвращения образования тромбов.

    Как предотвратить гангрену?

    Лучшими способами предотвращения гангрены являются:

    • Следите за состоянием своего здоровья. Если у вас диабет, держите уровень сахара в крови под контролем. Регулярно проверяйте свои руки, ступни и ноги на наличие признаков травм, медленного заживления ран или других проблем с кожей. Следуйте советам своего врача о том, как жить с другими состояниями, влияющими на кровоток, такими как заболевание периферических артерий или синдром Рейно.
    • Берегите свои раны. Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если заметите признаки инфекции.
    • Не курите. Табак может повредить кровеносные сосуды.
    • Поддерживайте здоровый вес. Лишний вес может оказывать давление на артерии, блокируя кровоток.
    • Оставайтесь в тепле. Обморожение также блокирует кровоток и может привести к гангрене.
    • Защитите свои ноги, если у вас диабет.
    • Защитите свои ноги, если у вас заболевание периферических сосудов .
    • Поговорите со своим врачом, если у вас отеки на ногах, из-за которых вам трудно надеть обувь или носки.

    Идентификация ишемических и венозных ран: что мы ищем

    Хроническими язвами ног страдают примерно 1 миллион человек в Соединенных Штатах, и это число, вероятно, растет с каждым годом. 1 Этиология ран нижних конечностей включает бесчисленное множество системных заболеваний и сопутствующих факторов риска (например, инфекция, невропатия, давление, лекарственные препараты), о которых клиницисты должны знать, прежде чем рассматривать вопрос о лечении. 1 Хотя венозные язвы нижних конечностей являются наиболее распространенными язвами нижних конечностей и составляют 70% всех язв нижних конечностей, 2,3 артериальные (или ишемические) язвы являются причиной наиболее тяжелых осложнений тканей и потенциальной потери конечностей. 1–3 Артериальные язвы обычно связаны с макроциркуляторным заболеванием периферических артерий (ЗПА) и выявляются у 18–29 % людей в возрасте ≥ 60 лет. 4,5 По оценкам, от 5 до 10 миллионов человек в Соединенных Штатах страдают ЗПА, и многие из них либо не диагностируются, либо могут проявлять «молчаливое» заболевание до тех пор, пока не появятся такие осложнения, как язвы на ногах. 1,4,5

    Пациенты с ишемическими ранами нижних конечностей имеют несколько факторов риска, которые могут увеличить вероятность тяжелой потери тканей и обширной ампутации, включая пожилой возраст, мужской пол, афроамериканскую этническую принадлежность и наличие периферической невропатии и/или инфицированных язв. 6-8 Кроме того, в консенсусном заявлении TASC II отмечается, что более чем у 15% пациентов с диабетом разовьется язва стопы (все причины смешаны) в течение жизни, и от 14% до 24% таких пациентов потребуется ампутация. 9 Заживление тканей является сложным процессом и требует определенных условий для развертывания, без региональных гипоксических, воспалительных, невропатических или сдавливающих состояний. 10 В сочетании с высокоэффективными методами реваскуляризации, которые сосредоточены на том, «как» восстановить артериальный кровоток, 6-8,11,12 новые стратегии о том, «когда» и «где» планировать соответствующие артериальные, венозные раны и раны стопы терапии появляются. 12,13

    КЛИНИЧЕСКИЕ ПОДСКАЗКИ И ИСТОРИЯ ИЗМЕНЕНИЯ ИЗЯЗВАНИЯ

    Несмотря на значительный прогресс в исследованиях, точные механизмы, вызывающие ишемическую или венозную язву, до конца не определены. 3,6,10 Однако некоторые макро- и микроциркуляторные характеристики могут помочь в правильной клинической оценке. 3-5

    Ишемические язвы

    Рисунок 1. Различные проявления артериальных язв (A, B). Помимо характерных особенностей, хроническая гипотрофия мышц, обширный некроз тканей и локальное септическое распространение указывают на тяжелую ишемию.

    Ишемические язвы часто описывают как «спонтанные» изъязвления нижних конечностей (обычно локализующиеся на переднем отделе стопы и пальцах ног), возникающие при постепенном уменьшении пальцевого коллатерального кровотока или развитии окклюзии артериального ствола. 13,14 Артериальные язвы могут также проявляться как «постлегкие травматические» раны (например, обычные кожные разрывы, порезы, волдыри, ссадины и т. д.), поскольку местный кровоток оказывается недостаточным для увеличения потребности в кислороде для полного рубцевания. 14,15 Недавно были упомянуты сопутствующие предрасполагающие факторы, которые способствуют ишемическому повреждению тканей. 5-9 Прикованность к постели, употребление табака, дислипидемия, неконтролируемая гипертония, избыточный вес, гипергликемия, уремические состояния, гипоальбуминемия и гипергомоцистеинемия связаны с неблагоприятным воздействием на заживление нормальных тканей. 16,17 Другие местные специфические обстоятельства, такие как периферическая невропатия, местное воспаление, отек, регионарная инфекция или аномальные точки давления, также представляют собой угрозу для восстановления тканей, помимо ранее существовавших сосудистых нарушений. 16,17 Хотя артериальные язвы могут возникать почти в любом месте ишемизированной конечности, 16-18 сосуществующее многоуровневое поражение артерий приводит к более дистальным, локализованным язвам, особенно у пациентов с лишенными коллатеральных резервов стопы. 6-13 Артериальные язвы часто обнаруживаются на дистальных отделах голени, пальцах ног, переднем отделе стопы или вокруг пятки (рис. 1), особенно у прикованных к постели пациентов.Некоторые артериальные язвы могут имитировать венозные язвы, имея перилодыжечную локализацию (рис. 2), и дифференциальная диагностика и лечение не всегда могут быть простыми. 4,16-18 Ишемические язвы часто выделяют характерный бледно-желтый гнойный экссудат с некротическими остатками, чередующимися с гангренозными островками кожи (рис. 1). 16,18 При удалении участков некроза кожи, глубокой фасции или сухожилий грануляционная ткань отсутствует (рис. 3А). Границы ишемических язв отмечены типичным атоном и слабо эпителизированной тканью (рис. 1 и рис. 2). 14-18 Наличие гипоксии (помимо параллельных системных факторов) и неконтролируемой гипергликемии нарушает инфекционный контроль в нормальных тканях. 4,7,14 Неудивительно, что большинство язв вследствие критической ишемии конечностей (КИК) и почти все нейроишемические диабетические раны стопы уже имеют бактериальную колонизацию на момент направления. 15-18 Обширные некротические изменения кожи часто скрывают глубокие абсцессы стопы или возможные гангренозные зоны, требующие срочной хирургической обработки и сосудистого направления. 16-18 Язвы артерий обычно сопровождаются сильной болью в покое и гипоперфузией, если не сопутствует диабетическая нейропатия. 8 Важно отметить, что пальпируемый пульс в дистальных отделах формально не исключает серьезной ишемической болезни на микроциркуляторном уровне. 13-15,18 Помимо обычных атеросклеротических ишемических язв, также могут присутствовать другие «артериальные» раны, такие как гипертонические язвы, периферические эмболические дефекты ткани (вызванные частицами холестерина 0.01–0,2 мм в диаметре), а также раны, связанные с различными видами системных артериитов, коллагенозами или микроангиопатическими поражениями. 3,10,14,18

    Рис. 2. Ишемическая рана, расположенная на медиальной поверхности лодыжки голени, имитирующая «классическую» венозную язву.

    Рисунок 3. Артериальные и венозные язвы после местной обработки. Артериальная язва: обратите внимание на характерную гипоксию, скудное кровотечение и атоническую ткань после местной обработки (А). Венозная язва: обратите внимание на специфическую грануляционную ткань и правильное кровотечение после удаления некротической ткани (B).

    Когда локальный коллатеральный резерв не может компенсировать ишемию, 18,19 механизмы реадаптации кожи постепенно истощаются, и ткани дрейфуют в сторону биологического распада. 18,19 Истинная «переломная точка» между жизнеспособными и нежизнеспособными структурами стопы, вероятно, зависит от того, насколько хорошо могут адаптироваться местные коллатерали и конкретные сосуды. 18-20 Время и интенсивность основной угрозы КИНК, тип исходной артериальной патологии, остаточные артериальные стволы и ветви, своевременность хирургической обработки и реваскуляризации — все это играет решающую роль в любой оценке артериальной язвы. 5,10,15-20 Хотя начало CLI может произойти в течение нескольких дней или недель, 9 локальная распространенность инфекции и количество коллатералей, потерянных в результате воспаления и септического тромбоза, определяют, насколько быстро произойдет потеря ткани. 19-21 Врачи-терапевты часто сталкиваются с пациентами с ЗПА, у которых имеется более одного неблагоприятного фактора для заживления ран, что одновременно препятствует физиологическому рубцеванию. 15,17,19,20

    Практические очки . Артериальные язвы могут имитировать венозные или невропатические хронические раны. 19-21 Всегда требуется тщательная дифференциальная диагностика. 14-18 «Настоящие» артериальные язвы относительно редко встречаются в обычной клинической практике. Информированный клиницист должен всегда подозревать другие сопутствующие патологические состояния, такие как венозная недостаточность или невропатический аффект, особенно у пациентов с диабетом. 21 Ощутимый пульс в дистальных отделах не свидетельствует о серьезной ишемической болезни на микроциркуляторном уровне. 13-15,18

    Венозные язвы

    Рисунок 4. Венозные язвы. Отчетливая эволюция от воспалительной (А) и экссудативной фаз (В) до стадии грануляции (С) и формирования рубца с хроническим воспалением между рецидивами язвы (Г).

    Рисунок 5. Смешанные артериовенозные изъязвления.

    Венозные язвы обнаруживаются у пациентов с предшествующим длительным хроническим заболеванием вен (рис. 4). В связи с этим повышается ортостатическое кровяное давление в системе глубоких вен конечностей, усиливая венозную гипертензию. 1 Это первичное патологическое состояние распространяется от перфорантных вен к поверхностной венозной системе, что приводит к постоянному венозному застою крови и аномальной десатурации кислорода. 1-3 При недостаточности венозного клапана нормального однонаправленного потока (от поверхностной системы к глубокой) больше нет, а клапанная недостаточность приводит к двунаправленному потоку. 1,14 Сопротивление венозному оттоку крови приводит к хроническому венозному и капиллярному застою, локальному воспалению и отеку, что приводит к прогрессирующим изменениям кожи и подлежащих тканей (липодерматосклерозу). 22 Нет единого мнения о точном пороге от венозной гипертензии до венозной язвы. 1,22 В отличие от артериальных язв, при которых изъязвление и некроз часто коррелируют со специфическими измеряемыми порогами (ниже 30–40 мм рт. скопление крови и аномальная локальная десатурация тканей кислородом, которые постоянно отмечают переход к изъязвлению. Около 50-60% пациентов с венозными язвами имеют недостаточность поверхностных и перфораторных вен. 1 Приблизительно 25% венозных язв с подтвержденной венозной патологией связаны с сопутствующей ишемической болезнью артерий (рис. 5). 23 Рутинный артериальный мониторинг рекомендуется для всех перилодыжечных хронических ран. 1,22,23 Если диагностировано смешанное артериовенозное изъязвление (рис. 5), классическая компрессионная терапия должна быть соответствующим образом изменена или исключена. 1,22,23 Современные рекомендации по оценке венозных изъязвлений указывают на необходимость осмотра обеих ног в положении лежа и прямо. 1,23

    Венозная язва обычно характеризуется неровными, четко очерченными границами и безболезненным дефектом ткани (рис. 4А-С). 3,23 Однако более глубокие или смешанные артериовенозные язвы могут быть очень болезненными (рис. 6). 22 Другие характеристики вен включают отек ног, варикозное расширение вен, локальный гемосидероз, расширение лодыжек, локальный липодерматосклероз или зоны «белой атрофии» (белая атрофия) и наличие рубцовой ткани от предыдущих язв (рис. 4А–С и рис. 7). ). 1,3,22,23 Размер и локализация язв различны, но обычно они располагаются на внутренней стороне голени и вокруг медиальной лодыжки (рис. 4 и рис. 7). 22 Дно этих изъязвлений часто содержит сильно фибринозный экссудат. Большинство венозных ран инфицированы во время осмотра и могут содержать гнойные остатки. 23 В отличие от артериальных язв, в их основании после санации обнаруживается нормальная и розовая грануляционная ткань (рис. 3В). 3,23 Экзематозные изменения кожи и венозный дерматит также могут присутствовать в окружающих зонах кожи (рис. 4D и рис. 7B). 1,23

    Рис. 6. Более сложный дефект ткани у больного диабетом со смешанными артериовенозными и нейропатическими изъязвлениями. Первоначальное проявление CLI (A) и клиническая эволюция через 7 недель благодаря междисциплинарному командному подходу (B).

    Рис. 7. Венозные язвы с характерным липодерматосклерозом и покраснением лодыжек.

    Венозные язвы и серьезные клинические нарушения . Давно существующее или недооцененное заболевание вен может привести к необратимым деформациям кожи и тканей, влияя на качество жизни пациента. 2,3,23 Рецидивирующие раны с порочными рубцами, связанными с потерей подкожно-жировой клетчатки и фиброзными изменениями кожи, могут привести к тому, что нога будет иметь вид «перевернутой бутылки из-под шампанского». 1-3 Эта деформация вызывает трудности при ходьбе и стоянии, что сильно влияет на образ жизни пациента. 23 Основными долгосрочными осложнениями хронических венозных язв являются остеомиелит и неопластическая трансформация. 23-27 При длительно незаживающих язвах может потребоваться регулярная биопсия для исключения злокачественных изменений. 24,26 При подозрении на остеомиелит следует рассмотреть возможность повторного взятия биологических образцов, обычных рентгенограмм, КТ, МРТ и/или биопсии костей. 3,23,27

    Практические очки . При каждой язве дистального отдела голени или стопы следует первоначально подозревать сопутствующую ишемическую болезнь, если только тщательные клинические и неинвазивные диагностические исследования не доказывают обратного. 22,23 При отсутствии липодерматосклероза следует сомневаться в венозном происхождении язвы. 18,23 Почти 25% язв с доказанной венозной этиологией связаны с заболеванием артерий, 23 и более 80% имеют другие системные факторы риска. 24,27 При запущенном состоянии венозные язвы не так безобидны и опасны, как считалось ранее (однако они могут привести к серьезным осложнениям, таким как злокачественная трансформация, остеомиелит, септицемия, нарушение ходьбы и т. д.). Они требуют агрессивного скрининга и лечения при наличии сопутствующего заболевания вен или сопутствующих осложнений. 23

    ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

    Помимо доминирующей артериальной, венозной или смешанной артериовенозной этиологии, следует исключить другие состояния, чтобы правильно оценить язвы нижних конечностей. Хотя редко, язвы также могут быть вызваны венозными мальформациями (например, синдром Клиппеля-Треноне или Паркса-Вебера) 23,24 ; ревматоидные, гипертонические или васкулитные заболевания 23,27 ; стероиды, иммунодепрессанты или препараты, связанные с сартаном 23,24 ; алиментарный, злокачественный и контактный дерматит 23-27 ; дискразия крови; и местная инфекция (например, в результате травмы или невропатии). 22-27

    НЕИНВАЗИВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ

    Несколько диагностических методов могут помочь клиницисту лучше идентифицировать этиологические или параллельные факторы риска изъязвления нижних конечностей.

    Артериальные язвы

    Рис. 8. ОФЭКТ со сцинтиграфией костей с использованием индикатора 99mTcsestamibi, показывающий кровоснабжение икроножных мышц и мышц стопы. Трехмерное изображение с пространственным разрешением, показывающее нормальную (левая конечность, А) и ишемическую (правая конечность, В) перфузию дистального отдела стопы.

    Если первоначальный клинический диагноз неясен или язва не показывает четкой тенденции к восстановлению тканей, рекомендуются дополнительные артериальные тесты на ЗПА. Критерии TASC II 9 распознают сопутствующую ишемическую угрозу, когда давление в голеностопном суставе падает ниже 50 мм рт. ст. или систолическое давление в пальцах стопы ниже 30–40 мм рт. ст. (таблица 1). 9 На ишемию указывают значения ниже 50 мм рт. ст. у больных сахарным диабетом. 9,17 Аналогично, значение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) ниже 0.5 (учитывая, что ЛПИ может быть от нормального до высокого из-за кальцификации стенок артерий), 12,17,20 или пальце-плечевой индекс ниже 0,4 указывает на артериальную проблему. 9,17 Запись объема пульса (доплеровское исследование) и измерение сегментарного давления в конечностях (снижение > 30 мм рт. ст. между уровнями артерий двух соседних конечностей) также могут предоставить полезную информацию о серийных тяжелых стенозах или окклюзиях в основном артериальном стволе. 4-6 Допплеровское исследование, проводимое в определенных топографических зонах стопы, может дать подробную информацию о перфузии сводов стопы, остаточных артериальных коллатералях и направлении кровотока вокруг ишемической язвы. 13,15 При наличии рутинных методов чрескожного давления кислорода и кожного перфузионного давления можно получить полезную информацию о микроциркуляторной перфузии стопы (таблица 1). 9,13,17 Другими неинвазивными исследованиями артерий являются дуплексное УЗИ и МРА, 9,13,17 , которые имеют чувствительность 94% и 98% и специфичность 94% и 91% соответственно. 4-6,15-17 За последнее десятилетие для лечения ЗПА и КИНК были предложены новые диагностические методы, основанные на молекулярной сцинтиграфии.Молекулярная визуализация может неинвазивно визуализировать и оценивать характерные клеточные ишемические изменения в определенных секторах тела. 8,13,15 Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и однофотонная эмиссионная КТ (ОФЭКТ) используют индикатор 99m Tc-sestamibi для оценки кровоснабжения мышц бедра и голени на разных стадиях атеросклероза (рис. 8). 13,15 Этот метод был недавно опробован у пациентов с КИ и дал многообещающие клинические результаты. 13,15 Однако ПЭТ превосходила ОФЭКТ более высокой чувствительностью и более стабильным затуханием в алгоритмах коррекции. 13 Основным недостатком как ПЭТ, так и ОФЭКТ являются искажения изображения из-за локального воспаления и отека тканей. 13,15

    Венозные язвы
    Пациенты с хроническими заболеваниями вен и венозными язвами всегда должны параллельно проходить оценку артерий во время лечения. 22-24 Сопутствующее заболевание артерий требует одновременного специфического лечения, отказа от некоторых видов лечения или модификации венозной компрессионной терапии. 23,27 Хроническая венозная недостаточность требует неинвазивной оценки, чтобы установить между венозным рефлюксом или венозной обструкцией. Тест со жгутом или ранняя плетизмография 22-24 постепенно были заменены дуплексным ультразвуком и ручными фотоплетизмографическими устройствами. Эти методы диагностики обладают высокой чувствительностью и специфичностью для выявления заболеваний поверхностных и глубоких вен. 23,24,27 Дуплексная технология используется для точной, неинвазивной оценки венозного рефлюкса, для морфологического анализа стенки вены, а в сочетании с проксимальной компрессией конечности может помочь врачу при лазерной или хирургической абляции поверхностных вен. 23,24

    ИНВАЗИВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

    В случаях, когда клиническое и неинвазивное исследование предполагает потенциальное заболевание артерий, для планирования сосудистого вмешательства рекомендуется «инвазивная» визуализация. 6-9

    Артериальные язвы
    Цифровая субтракционная ангиография (ЦСА) остается золотым стандартом визуализации для диагностики заболеваний артерий ниже колена при КИНК. 4-9 Это также важный клинический инструмент для направленной на рану реваскуляризации. 13,15,28-30 DSA обеспечивает наилучшее пространственное разрешение для визуализации большеберцовых артерий и артерий стопы при оценке CLI. 15-18 Эта информация становится необходимой для понимания каждой картины сосудистой системы и планирования прямой (направленной на рану) или непрямой (с поддержкой коллатералей) артериальной реваскуляризации. 13,15,28-30

    CTA является диагностической альтернативой DSA, учитывая, что мультидетектор CTA нового поколения использует 64 или более каналов. 6,31 Однако КТА имеет диагностические недостатки, связанные с обширными кальцификациями сосудов или необходимостью детальной оценки коллатералей стопы. 23,31

    Венозные раны
    Внутривенная контрастная флебография показана в ограниченном числе случаев. 23,27 В сочетании с КТ вен (с получением изображения в венозной фазе) оба инвазивных метода могут подтвердить врожденные венозные поражения (например, синдром Клиппеля-Треноне или Паркса-Вебера), могут оценить артериовенозные фистулы и могут быть использованы при диагностика синдрома сдавления подвздошных вен (синдром Мея-Тернера). 24,27

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    Точная диагностика артериальных, венозных или смешанных язв нижних конечностей имеет первостепенное значение для раннего лечения и оптимального прогноза и является частью более крупного интегрированного междисциплинарного подхода, поддерживающего новые стратегии направленной на рану реваскуляризации, регенерации тканей и спасения конечностей.Точная оценка артериального и венозного кровотока, выходящая за рамки очевидных диагностических ловушек (некоторые артериальные язвы, угрожающие конечностям, могут имитировать венозные раны и вводить врачей в заблуждение относительно быстрой и агрессивной «зависимой от времени» оценки и реваскуляризации) предлагает правильное этиологическое лечение с неоспоримой полезностью для пациентов (конечности). спасение).

    Влад А. Александреску, MD
    Отделение торакальной и сосудистой хирургии
    Госпиталь принцессы Паолы, IFAC-Vivalia
    Marche-en-Famenne, Бельгия
    [email protected]
    Раскрытие информации: нет.

    Pascal Deleeuw, MD
    Отделение внутренних болезней
    Больница rincess Paola, IFAC-Vivalia
    Marche-en-Famenne, Бельгия
    Раскрытие информации: нет.

    Jean-Sébastien Kovanda, MD
    Отделение внутренних болезней
    Госпиталь принцессы Паолы, IFAC-Vivalia
    Marche-en-Famenne, Бельгия
    Раскрытие информации: нет.

    NORD (Национальная организация редких заболеваний)

    Лечение
    Соответствующее лечение остеонекроза необходимо для предотвращения разрушения суставов.При отсутствии лечения большинство пациентов будут испытывать сильную боль и ограничение подвижности в течение двух лет. Не существует согласованного оптимального лечения для людей с остеонекрозом. Раннее вмешательство необходимо для сохранения суставов, но большинству людей заболевание диагностируется на поздних стадиях.

    Доступно несколько методов лечения, которые могут помочь предотвратить дальнейшее повреждение костей и суставов и уменьшить боль. Для определения наиболее подходящего лечения врач учитывает следующие аспекты заболевания пациента: возраст больного; стадия заболевания – ранняя или поздняя; расположение и количество пораженной кости – малая или большая площадь.Не было показано, что основная причина влияет на результаты лечения.

    Целью лечения остеонекроза является улучшение использования пациентом пораженного сустава, прекращение дальнейшего повреждения кости и обеспечение выживания костей и суставов. Если остеонекроз диагностирован достаточно рано, можно предотвратить коллапс и замену сустава. Для достижения этих целей врач может использовать один или несколько из следующих методов лечения.

    Неоперативное лечение

    Фармацевтическое лечение остеонекроза не известно.Было изучено несколько неоперативных методов лечения, включая гипербарическую оксигенотерапию, ударно-волновую терапию, электростимуляцию, фармацевтические препараты (антикоагулянты, бисфосфонаты, сосудорасширяющие средства, гиполипидемические средства), физиотерапию и упражнения для укрепления мышц, а также их комбинации. Для некоторых из этих методов лечения получены противоречивые результаты, поэтому для определения эффективности этих методов лечения по-прежнему необходимы тщательные рандомизированные контролируемые испытания с большим числом пациентов.Консервативное лечение может быть частью выжидательного подхода, основанного на размере области мертвой кости. Неоперативные методы лечения нельзя назвать консервативными, поскольку многие из них не замедляют прогрессирование заболевания и не позволяют избежать тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Большинство из них в лучшем случае просто обезболивают.

    Уменьшение нагрузки на ногу не влияет на течение болезни и не является лечением. Его можно использовать просто для того, чтобы позволить пациенту лучше справляться с болью, пока не будет назначено соответствующее лечение.

    Хирургическое лечение

    Декомпрессия сердечника. Эта хирургическая процедура удаляет или просверливает туннель в области пораженной кости, что снижает внутрикостное давление. Декомпрессия сердечника лучше всего работает у людей с самыми ранними стадиями остеонекроза, до коллапса мертвой кости. Эта процедура иногда может уменьшить боль и замедлить прогрессирование разрушения костей и суставов у таких пациентов.

    Остеотомия. Эта хирургическая процедура изменяет форму кости, чтобы уменьшить нагрузку на пораженный участок.Длительный восстановительный период, активность больного очень ограничена от 3 до 12 месяцев после остеотомии. Эта процедура наиболее эффективна у пациентов с выраженным остеонекрозом и у пациентов с небольшой площадью пораженной кости.

    Костный трансплантат — костные трансплантаты могут использоваться как часть хирургического лечения остеонекроза. Для костных трансплантатов может использоваться кость того же пациента или донорская кость. Костный трансплантат или синтетический костный трансплантат может быть вставлен в отверстие, созданное процедурой основной декомпрессии.Специализированная процедура, называемая васкуляризированной костной пластикой, включает перемещение фрагмента кости из другого места (часто малоберцовой кости, одной из костей голени или гребня подвздошной кости, части тазовой кости) с сосудистым прикреплением. Это позволяет поддерживать больную область, а также новый источник кровоснабжения. Это сложная процедура, и ее проводят хирурги, прошедшие специальную подготовку. Другой тип костной пластики включает выскабливание всей мертвой кости и замену ее более здоровым костным трансплантатом, часто из других частей скелета пациента.

    Уникальный тип костного трансплантата предполагает использование собственных клеток пациента, способных создавать новую кость. Часто эти клетки являются разновидностью стволовых клеток костного мозга или других тканей организма. Растет интерес к потенциалу терапии стволовыми клетками. Это также изучается для лечения остеонекроза. Мезенхимальные стволовые клетки, которые являются типом «взрослых» стволовых клеток, могут расти и развиваться во множество различных типов клеток в организме. Врачи берут собственные мезенхимальные стволовые клетки пациента (аутологичный трансплантат) и помещают их в пораженную кость, чтобы стимулировать восстановление и регенерацию кости.

    Артропластика/тотальная замена сустава – Полная замена сустава является методом выбора при поздней стадии остеонекроза, когда сустав разрушен. В ходе этой операции больной сустав заменяется искусственными частями. Это может быть рекомендовано людям, которые не подходят для других методов лечения, например, пациентам, которые не справляются с повторными попытками сохранить сустав. Доступны различные типы заменителей, и люди должны обсудить конкретные потребности со своим врачом.

    В 2021 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило имплантат таранной кости, напечатанный на 3D-принтере для конкретных пациентов, для использования в гуманитарных целях. Распорка таранной кости для пациента — это первый в своем роде имплантат для замены таранной кости — кости в голеностопном суставе, соединяющей ногу и стопу — для лечения АВН голеностопного сустава.

    Для большинства людей с остеонекрозом лечение представляет собой непрерывный процесс. Врачи могут сначала порекомендовать наименее сложную и инвазивную процедуру, такую ​​как защита сустава путем ограничения ударной нагрузки, и наблюдать за ее влиянием на состояние пациента.

    Затем можно использовать другие методы лечения для предотвращения дальнейшего разрушения костей и уменьшения боли, такие как декомпрессия сердечника с помощью костного трансплантата/терапии стволовыми клетками. В конечном итоге пациентам может потребоваться замена сустава, если заболевание прогрессирует до коллапса кости. Важно, чтобы пациенты тщательно следовали инструкциям об ограничениях активности и тесно сотрудничали со своим врачом, чтобы убедиться, что используются соответствующие методы лечения.

    Гангрена Статья


    Непрерывное образование

    Гангрена — это повреждение тканей, вторичное по отношению к инфекции, ишемии или тому и другому.Это относительно редкое состояние, и раннее выявление имеет важное значение. Гангрена связана с высокой смертностью, а у выживших пациентов она может иметь огромное влияние на качество жизни. В этом упражнении рассматривается выявление, оценка и лечение гангрены, подчеркивая роль межпрофессиональной команды в лечении пациентов с этим заболеванием.

    Цели:

    • Определите этиологию развития гангрены.
    • Опишите соответствующую оценку пациента с гангреной.
    • Объясните стратегии лечения гангрены.
    • Обзор важности межпрофессионального подхода к оценке и лечению пациентов с гангреной.

    Введение

    Гангрена представляет собой клиническое состояние ишемической и некротической ткани, часто окружающее палец или конечность.Он идентифицируется по обесцвеченной или черной ткани и связанному с ней отторжению естественных плоскостей ткани. Три основных типа гангрены: влажная гангрена, сухая гангрена и газовая гангрена.

    Сухая гангрена представляет собой обезвоженную ишемическую ткань, вызванную прогрессирующей ишемией дистальнее артериальной окклюзии, часто прогрессирующей болезнью периферических артерий. Влажная гангрена, которая может быть сухой, осложненной вторичной инфекцией, сочетается с отеком и эритемой, но без крепитации. Газовая гангрена представляет собой специфический тип некротизирующей инфекции с отеком, крепитацией и газом на рентгенограммах.Некротические инфекции мягких тканей совпадают с инфекционными причинами гангрены и включают некротические поражения кожи, которые могут распространяться на подкожные, фасциальные и мышечные компартменты.

    Сопутствующая потеря ткани при гангрене может значительно снизить качество жизни из-за сопутствующей боли, ограничения подвижности и повышенного риска госпитализации. Эти состояния также могут прогрессировать до значительной заболеваемости и смертности с риском множественных операций и смерти при прогрессировании заболевания.[3]

    Этиология

    Сухая/ишемическая гангрена чаще всего является вторичной по отношению к атеросклерозу и прогрессирующей окклюзии периферического артериального кровоснабжения дистальных тканей. Факторы риска периферического атеросклероза пересекаются с факторами риска ишемической болезни сердца: сахарный диабет, курение, артериальная гипертензия и гиперлипидемия. Состояния, которые увеличивают потребность в крови, такие как локализованная инфекция и травма, могут усугубить ишемию конечностей.[4] Сухая гангрена часто протекает асептически, поскольку бактерии не выживают в сухой и мумифицированной ткани.[5]

    Менее распространенными причинами ишемической гангрены являются закупорки сосудов вследствие другой патологии. Тромбоэмболическая болезнь может редко приводить к прекращению артериального кровотока, если тромбоз передается вниз по течению, и артериальные тромбозы могут развиваться in situ в состоянии гиперкоагуляции. Травма конечности или сосудистой системы может привести к ишемии и гангрене. Васкулит, адвентициальная кистозная болезнь, подколенное ущемление и болезнь Бюргера также могут способствовать развитию гангрены.[4][6] Эти состояния также могут привести к острой ишемии конечностей, которая в тяжелых случаях может прогрессировать до гангрены. Острая ишемия конечностей определяется внезапным снижением перфузии конечностей, диагностируемым в течение двух недель после появления симптомов. Симптомы острой ишемии конечностей классически идентифицируются по мнемонике 6 Ps: парестезии, боль, бледность, отсутствие пульса, пойкилотермия (нарушение терморегуляции) и паралич.[7]

    Ишемическая гангрена конечностей также может возникать в конечностях с интактным периферическим пульсом из-за тромбозов в микроциркуляторном русле.Венозная гангрена конечности является одной из возможных причин, когда микротромбоз возникает в той же конечности, что и острый тромбоз крупных вен, обычно в состоянии гиперкоагуляции. Симметричная периферическая гангрена — еще одно состояние, при котором может развиться симметричная гангрена на нескольких конечностях, несмотря на адекватную перфузию; например, молниеносная пурпура у пациентов с септицемией, вторичной по отношению к Neisseria meningitidis. [7]

    Влажная гангрена возникает при инфицировании тканей, пораженных плохим венозным или артериальным кровотоком.Это чаще всего наблюдается в областях, склонных к отекам (нижние конечности/ступни), хотя его также можно увидеть в мочеполовых тканях и тканях полости рта. Больные диабетом более восприимчивы к этим инфекциям из-за плохого заживления ран и гипергликемии.[5]

    Газовая гангрена исторически вызывается инфекцией Clostridium perfringens и другими видами Clostridium ( C.septidum ), что приводит к клостридиальному мионекрозу. Этот микроорганизм может вызывать быстрое развитие локализованного некроза тканей и системных признаков болезни, отчасти из-за продукции экзотоксинов и характеризуется наличием газа в подкожной клетчатке.Дополнительные бактериальные инфекции также могут привести к образованию газов и быстрому распространению инфекции, включая Escherichia coli, Bacteroides , Staphylococcus epidermidis, и стрептококковые инфекции.[8] Некротизирующий фасциит типа I, характеризующийся рыхлой поверхностной фасцией, экссудатом серого цвета и отсутствием гноя, является еще одной бактериальной инфекцией, вызываемой полимикробной смесью аэробных и анаэробных организмов, которые также могут вызывать образование газа в тканях.[9]

    Эпидемиология

    Ишемическая/сухая гангрена возникает как потеря ткани, наиболее часто наблюдаемая при прогрессирующем заболевании периферических артерий (ЗПА).Критическая ишемия конечностей/хроническая угрожающая конечностям ишемия (CLI/CLTI) является наиболее поздней стадией заболевания периферических артерий, с заболеваемостью 1% населения США старше 50 лет и в два раза чаще старше 70 лет. 4] Сама болезнь периферических артерий нижних конечностей затрагивает более 200 миллионов человек во всем мире, и до 10% людей с ЗПА имеют CLI/CLTI. В течение пяти лет от 5 до 10% пациентов с бессимптомной ЗПА или минимальными симптомами с перемежающейся хромотой могут прогрессировать до CLI/CLTI.[6]

    Газовая гангрена, как правило, возникает после травмы с внедрением анаэробных бактерий в ранее защищенное тканевое пространство. Газовая гангрена выявляется после дорожно-транспортных происшествий, размозжений, огнестрельных ранений и послеоперационных осложнений, связанных с инфекцией. Нетравматическая газовая гангрена также была зарегистрирована в результате гематогенного распространения, и многочисленные тематические исследования продемонстрировали связь с метастатическим злокачественным новообразованием кишечника [10]. Точно так же другие некротизирующие инфекции мягких тканей обычно имеют определенную точку входа из-за травмы или послеоперационных осложнений в области хирургического вмешательства.[9] Газовая гангрена встречается относительно редко, примерно 1000 случаев в год в Соединенных Штатах; 50 % связаны с травматическими повреждениями, 30 % — с послеоперационными осложнениями и 20 % — со спонтанной инфекцией.[11]

    Патофизиология

    При ишемической гангрене сниженная артериальная перфузия приводит к дилатации артериол в качестве компенсации, что приводит к дистальным отекам и повреждению эндотелия. Это может вызвать цикл микротромбоза, приводящий к ухудшению повреждения тканей.Из-за ишемической среды локальная клеточная дисрегуляция ограничивает способность к адекватному заживлению ран и создает условия для дальнейшего повреждения и инфекции [6].

    При газовой гангрене бактерии, такие как C.perfringens и стрептококки группы А, могут продуцировать несколько экзотоксинов, что приводит к локальному разрушению тканей и последующему системному заражению.[10] Альфа-токсин, С-лецитиназа, может приводить к обширному некрозу тканей и способствовать системному гемолизу.[11]

    История и физика

    Пациенты с критической ишемией конечностей/хронической ишемией, угрожающей конечностям (CLI/CLTI) с риском развития гангрены, будут иметь боль в конечностях, которая прогрессирует от перемежающейся хромоты при нагрузке до хронической боли в покое.Боль может усиливаться в поднятой ноге и уменьшаться в зависимом положении из-за нарушения кровотока. Если присутствует сопутствующая невропатия (чаще всего из-за диабета), то может не быть постоянной боли в анамнезе, а потеря ткани может быть первым проявлением ишемии.

    При медицинском осмотре у пациентов с ишемической гангреной выявляется покраснение пораженной конечности при опоре и ранняя бледность при подъеме. Капиллярное наполнение уменьшится, и может произойти потеря вышележащих волос.Пульс на лодыжках часто отсутствует. Расположение потери ткани может помочь определить причину; ишемическая потеря тканей обычно затрагивает пальцы ног и дистальные отделы стопы; венозные изъязвления часто покрывают лодыжки; невропатические изъязвления обычно начинаются на участках давления вместе с подошвой. Полное обследование пораженной конечности должно включать выявление любой невропатии и тест на кость при любых изъязвлениях или потерях тканей для определения глубины повреждения тканей и риска остеомиелита.[12]

    Влажную гангрену следует заподозрить, если имеется сопутствующий дренаж и отек у пациента с предшествующей язвой стопы или повреждением тканей, вторичным по отношению к диабету или ишемии. Кроме того, подошвенная болезненность повышает вероятность глубокого абсцесса стопы и требует тщательного обследования [3].

    Тяжелая острая ишемия конечности проявляется выраженной болью в нижних конечностях, потерей чувствительности (от легкой в ​​пальцах ног до необратимого диффузного повреждения нерва) и параличом пораженной конечности.Сначала артериальный кровоток будет неслышен, затем по мере прогрессирования патологического процесса станет неслышимым венозный кровоток.[7]

    Газовая гангрена проявляется болью, отеком, образованием геморрагических булл и изменением цвета от бледного до бронзово-пурпурно-красного. Пациент часто имеет в анамнезе травму или недавнее хирургическое вмешательство.[5] Некротизирующие инфекции мягких тканей, особенно вызванные Streptococcus pyogenes (стрептококк группы А), могут начаться как эритематозное начальное поражение и прогрессировать до потемнения кожи с расположенными поверх геморрагическими буллами в течение 24–72 часов после травмы.Как только кожа становится гангренозной и начинает шелушиться, существует высокий риск смертности. У пациентов с некротизирующими инфекциями любого типа часто отмечаются отеки, лихорадка, недомогание и боль, несоразмерные результатам осмотра — эти малозаметные проявления увеличивают риск поздней диагностики, и крайне важна высокая клиническая настороженность [9].

    Оценка

    Лабораторная оценка ишемической гангрены сосредоточена на выявлении клинических факторов риска, таких как почечная недостаточность, гиперлипидемия и диабет, которые могут повлиять на план лечения.Оценка сопутствующей инфекции также уместна, хотя посев из раны менее полезен без дополнительных признаков инфекции, таких как локализованная эритема и отек.

    Другие тесты, рекомендуемые при ишемической гангрене, направлены на определение уровня и сложности заболевания артерий, что поможет сузить выбор вариантов лечения. Неинвазивное тестирование, такое как лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), имеет важное значение для раннего выявления ЗПА у пациента с потерей ткани и считается отклонением от нормы, если оно меньше 1.0. Давление в голеностопном суставе ниже 40–60 мм рт. ст. также соответствует критической ишемии, а при наличии потери ткани менее 70 мм рт. ст. считается ненормальным.[13][4] Если ЛПИ согласуется с заболеванием артерий, то для локализации поражений используются дополнительные методы визуализации — дуплексное ультразвуковое исследование, цифровая субтракционная ангиография, КТ-ангиография и МРА [4]. Если ЛПИ не является окончательным, что часто встречается у пациентов с диабетом и людей пожилого возраста, поскольку может быть нарушена сжимаемость сосудов, дополнительные неинвазивные тесты могут включать давление на лодыжку, давление на пальцы ног и чрескожное давление кислорода.[6]

    Существует несколько систем классификации для определения стадии критической ишемии нижних конечностей/хронической ишемии, угрожающей конечностям (CLI/CLTI). Недавно разработанная Обществом сосудистой хирургии система WIfI (рана, ишемия, инфекция стопы) использует комбинацию классификации ран, тяжести ишемии и наличия инфекций стопы для обеспечения прогностического руководства в отношении рекомендаций по лечению и ожидаемого ответа на реваскуляризацию. 4] Специфическая раневая часть классификации WIfI оценивается между 0-3, где 1 означает незначительную потерю ткани, которую можно спасти с помощью простой ампутации, 2 часто означает гангрену, ограниченную пальцами (и, следовательно, поддается лечению с помощью множественных пальцевых ампутаций или трансметатарзальной ампутации), 3 является наиболее тяжелым с обширной потерей ткани, требующей ампутации проксимальнее трансметатарзального уровня для лечения.Используя классификации WIfI, пациентов с хронической ишемией конечностей можно клинически стадировать по риску ампутации. Их также можно классифицировать на основе ожидаемой пользы от реваскуляризации [13].

    При подозрении на газовую или влажную гангрену окраска по Граму и посев из раны могут помочь определить бактериальную причину для назначения антибактериальной терапии, но диагноз обычно ставится клинически. Мазки с поверхности раны редко бывают полезными из-за возможного заражения кожными бактериями, и образец должен быть получен из глубокого мазка или аспирации гнойного отделяемого.[14]

    Кроме того, с помощью рентгена можно выявить подкожный газ, который всегда является патологическим и обнаруживается при газовой гангрене и некротизирующих кожных инфекциях I типа.[5][9] КТ с контрастом, демонстрирующим отсутствие усиления фасций, и МРТ с аномальной интенсивностью сигнала в глубокой фасции также могут помочь в постановке диагноза. Однако хирургическое вмешательство не следует откладывать при наличии клинических подозрений. Если диагноз неясен, пациенты могут быть оценены с помощью местного обследования под местной анестезией у постели больного; возвращение «жидкости для мытья посуды» и легкое рассечение фасциальных плоскостей характерны для некротизирующих инфекций и могут сопровождаться радикальным хирургическим лечением.[15]

    Лечение/управление

    Лечение ишемической гангрены сосредоточено на восстановлении кровотока, чтобы помочь уменьшить боль в покое и заживить ишемические раны. После того, как язвы переросли в сухую гангрену, маловероятно, что ткань полностью восстановится, но потерю ткани можно свести к минимуму с помощью медикаментозного и хирургического лечения. Медикаментозное лечение ишемической гангрены включает использование антитромбоцитарной терапии аспирином или клопидогрелем и лечение гипертензии бета-блокаторами и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента.При необходимости гиперлипидемию следует лечить статинами, а пациентам с диабетом следует добиться адекватного контроля уровня глюкозы, в идеале до уровня гемоглобина A1C менее 7%. Отказ от курения жизненно важен для снижения риска прогрессирования заболевания.[4][6][5][12]

    Хирургическое лечение ишемии конечностей направлено на реваскуляризацию для уменьшения боли и предотвращения потери конечности. В условиях острой ишемии можно использовать катетерный внутрисосудистый тромболизис. В противном случае реваскуляризация может быть продолжена эндоваскулярным вмешательством с использованием баллонной ангиопластики (со стентом или без него), а хирургическое лечение может быть выполнено в обход области стеноза или непосредственно устранить закупорку.Решение о проведении шунтирования или эндоваскулярного лечения зависит от поражения и сопутствующих заболеваний пациента, и рекомендуется раннее участие в мультидисциплинарной сосудистой бригаде, если таковая имеется.[4][6]

    Первичная ампутация (ампутация перед попыткой реваскуляризации) рекомендуется при значительном некрозе опорной части стопы, рефрактерной боли, сепсисе/неконтролируемой инфекции, парезе конечности или ограниченной ожидаемой продолжительности жизни [4]. [12] Часто рекомендуется ампутация выше лодыжки при обширном некрозе стопы.[6][3] Также возможна аутоампутация, спонтанное отделение нежизнеспособной ткани от жизнеспособной ткани; тем не менее, серия случаев пациентов с сухой гангреной, связанной с диабетом, показала, что только у 1 из 12 развилась аутоампутация — всем остальным потребовалась хирургическая ампутация. Если для лечения некроза требуется более двух ампутаций пальцевых лучей, вместо этого рекомендуется рассмотреть трансметатарзальную ампутацию переднего отдела стопы для сохранения функции — многократные ампутации пальцев могут неблагоприятно повлиять на распределение давления и привести к ухудшению пролежней.[12]

    Лечение гипербарической оксигенацией было предложено как метод повышения напряжения кислорода в ишемизированной ткани. Не было продемонстрировано положительного эффекта при критической ишемии конечностей (КИК). Другие потенциальные экспериментальные методы лечения включают использование факторов роста и терапии стволовыми клетками для стимуляции ангиогенеза; однако клинических данных не хватает. Это лечение в настоящее время ограничено клиническими испытаниями.[6]

    Если инфекция подозревается как влажная гангрена, либо на основании системных признаков инфекции, локализованной эритемы/выделений или подошвенной боли в стопе, показано срочное хирургическое дренирование и санация (возможно, с небольшой ампутацией).Антибиотикотерапия должна быть начата у всех пациентов с подозрением на хроническую ишемию нижних конечностей (CLTI) и дополнительную глубокую инфекцию стопы или влажную гангрену. Следует использовать соответствующую повязку для удержания влаги без добавления мацерации.[12][3] Эмпирический выбор антибиотика должен зависеть от факторов риска пациента и уровня местной чувствительности; обычно указывается грамположительный охват с расширенным охватом у пациентов с диабетом, чтобы включить потенциально MRSA или грамотрицательный охват.[14]

    Газовая гангрена, связанная с экзотоксинами, может быть очень агрессивной с высокой смертностью при задержке лечения.Поэтому рекомендуется хирургическое исследование и санация как можно скорее, чтобы оценить степень инфекции и получить образцы для посева/окрашивания по Граму. Первоначальный хирургический участок часто необходимо повторно оценивать и очищать несколько раз. Операция в течение 24 часов после поступления связана с увеличением выживаемости. [9] [15] Фасциотомия также поможет разгрузить фасциальные отделы и улучшить кровоток. Гангрена ствола не может быть ампутирована, поэтому требуется агрессивная санация.[11]

    Антибиотикотерапия газовой гангрены и некротизирующих инфекций мягких тканей должна быть адаптирована к возбудителю как можно скорее; однако при немедленном первоначальном обследовании следует использовать лечение широкого спектра действия с охватом грамположительных, грамотрицательных и анаэробных бактерий. Если выявлены стрептококки группы А или Clostridium, рекомендуется лечение пенициллином с клиндамицином в течение 10–14 дней; клиндамицин особенно рекомендуется для снижения выработки токсина, монотерапия клиндамицином не рекомендуется из-за увеличения частоты индуцируемой резистентности.Пациенты с некротизирующими инфекциями часто имеют системные заболевания, и их лечение должно основываться на рекомендациях по инфузионной терапии сепсиса и лечении сопутствующих поражений органов.[9]

    Дифференциальная диагностика

    Гангрена обычно довольно уникальна с видимой некротической тканью. Дифференциальный диагноз боли в конечностях может включать

    • Диабетическую невропатию
    • Комплексный регионарный болевой синдром,
    • Компрессия нервных корешков

    Другими потенциальными причинами местной ишемии, не перечисленными выше, являются

    • Обморожение
    • Эрготизм (локальный спазм сосудов с тромбозом)
    • Компартмент-синдром
    • Кальцифилаксия, редкое состояние, наблюдаемое у пациентов с почечной недостаточностью.[16][17]

    Дифференциальный диагноз газовой гангрены включает:

    • Стрептококковые инфекции группы А
    • Септический шок
    • Синдром токсического шока
    • Абсцесс брюшной полости
    • Инфекции вибрионами

    Прогноз

    В течение одного года после постановки диагноза критической ишемии конечностей/хронической ишемии, угрожающей конечностям (ХИН/ХЛТИ), от 40 до 50 % пациентов с диабетом будут ампутированы, а от 20 до 25 % умрут.[4] Дополнительные обсервационные исследования выявили частоту ампутаций 19% через шесть месяцев и 23% через 12 месяцев у пациентов без диабета с болью в покое и ишемическими язвами/гангреной. Наиболее частым показанием к ампутации была неизлечимая инфекция. Пациенты должны наблюдаться в течение не менее двух лет после процедур реваскуляризации для оценки любого рецидива CLTI.

    Газовая гангрена имеет значительный уровень смертности; до 25% травматологических больных с газовой гангреной умирают, с увеличением до 100% при запоздалом или неадекватном лечении.Плохой прогноз связан с пожилым возрастом, множественными сопутствующими заболеваниями и локализацией на туловище.[11]

    Осложнения

    В то время как большинство методов спасения конечностей направлены на ограничение ампутаций, особенно крупных ампутаций (выше лодыжки, требующих протеза для передвижения), ампутация также может быть оптимальной для некоторых пациентов, позволяющей участвовать в реабилитации с протезом. Однако ретроспективные исследования показали, что только 65% пациентов с ампутацией ниже колена и 29% пациентов с ампутацией выше колена были амбулаторными в течение одного года.[19] Обсервационные исследования пациентов через два года после ампутации ниже колена показали, что у 15% была контралатеральная ампутация, у 15% прогрессировала до ампутации выше колена, а 30% были мертвы.[17]

    Консультации

    Всех пациентов с подозрением на критическую ишемию конечностей/хроническую ишемию, угрожающую конечностям (CLI/CLTI), следует направлять к специалисту по сосудистым заболеваниям для рассмотрения вопроса о сохранении конечности, за исключением случаев, когда требуется срочная ампутация.[12]

    При некротизирующих инфекциях мягких тканей с широкими или обезображивающими санациями следует как можно скорее привлекать мультидисциплинарные хирургические бригады; ортопедия, пластическая хирургия, урология и колоректальное отведение могут потребоваться в зависимости от местоположения и глубины операции.

    Сдерживание и обучение пациентов

    Пациенты должны быть проинформированы о надлежащей защите стопы и ран, чтобы ускорить заживление и предотвратить рецидив.Это включает в себя обучение правильной обуви и стелькам, а также раннее выявление признаков воспаления.[12] Пациенты должны немедленно обратиться за медицинской помощью, если у них появятся какие-либо симптомы болезненности, покраснения, непропорциональной боли или лихорадки. Информировать потребителей внутривенных наркотиков о возможных фатальных осложнениях газовой гангрены из-за инъекции зараженного героина или других химических веществ.[20]

    Улучшение результатов команды здравоохранения

    Ранняя идентификация ишемизированной ткани, независимо от того, является ли она вторичной по отношению к инфекции или заболеванию периферических сосудов, имеет важное значение для успеха перечисленных выше стратегий лечения.Подробный анамнез и физический, включая лодыжечно-плечевой индекс, у пациентов с риском заболевания периферических артерий могут выявить пациентов с риском до того, как разовьется потеря тканей. (уровень доказательности 4) После обнаружения ишемии использование утвержденных классификационных баллов может обеспечить последовательную связь между несколькими лечебными бригадами и пациентом относительно риска ампутации и вероятности улучшения после реваскуляризации.[13] [Уровень 2]

    При некротизирующих инфекциях мягких тканей и газовой гангрене было выявлено ухудшение смертности при задержке хирургического лечения более чем на 24 часа после госпитализации, поэтому вся клиническая бригада необходима для рассмотрения диагноза и проведения оценки и лечения один раз определены для снижения риска смертности пациентов.[11] [Уровень 3]



    (Щелкните изображение, чтобы увеличить)
    Газовая гангрена правой ноги и таза с отеком и изменением цвета правого бедра, буллами и пальпируемой крепитацией. Пациент, находившийся в состоянии шока в то время, когда была сделана эта фотография, перенес гемипельвэктомию и умер менее чем через восемь часов.
    Предоставлено Wikimedia Commons (CC BY 2.0) https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/deed.en
    (Щелкните изображение, чтобы увеличить)
    Газовая гангрена диабетической стопы
    Предоставлено Хизер Мерфи-Лавуа
    (Щелкните изображение, чтобы увеличить)
    Заболевание периферических артерий Незаживающие некротические изъязвления и гангрена 3-го пальца вследствие ЗПА.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.